Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


Az elhízás élettani háttere

2012.10.07

Halmos Tamás
Az elhízás epidémiája



Napjainkra a világ jelentôs részén az elhízás járványszerû méreteket öltött. Számos országban ma kutatók sokasága foglalkozik jól felszerelt laboratóriumokban a kérdés komplexitásával, azzal, vajon milyen tényezôk vezettek ide? (Szomorú ellenpont, hogy ugyanakkor Földünk számos más részén, például Afrika sok országában az éhínség szedi ezerszámra áidozatait!) Az Egyesült Államokban a biztosítótársaságok felmérése szerint az elhízottak több mint 70 milliárd dollárjába kerülnek évente a költségvetésnek. E költségek egy része a közvetlen gyógyítási kiadásokból, más része a kövér emberek csökkent termelékenységébôl tevôdik össze. Az elhízás hatalmas problémakörét áttekintve számos kérdéssel kell foglalkoznunk.
***
Valóban káros-e a kövérség?
Ennek a kérdésnek a megválaszolásához elôször is rendelkeznünk kell olyan megbízható paraméterrel, amelyik pontosan jelzi a szükségesnél magasabb testsúlyt. Önmagában a kilogrammban megadott tömeg ehhez nem elégséges. Az ún. testtömeg index a gyakorlatban széles körben használt elfogadható paraméter. Megkapjuk, ha a testsúly kg-ban mért tömegét elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság négyzetével (Body mass index = kg/m2). Anélkül, hogy tudományos részletekbe mennénk, az ideális BMI férfiakra 25, nôkre 24 alatt van.
Kérdésünk tehát úgy szól, káros-e, veszélyes-e a kövérség? Jól ismert, hogy az elhízás jelentôs mértékben növeli a magas vérnyomás, a szívelégtelenség, a cukorbetegség elôfordulásának gyakoriságát. Ezek az anyagcsere-, szív- és érrendszeri betegségek jelentôs mértékben felelôsek az iparilag fejlett országok magas morbiditási, mortalitási adataiért.
Kérdés továbbá az is, hogy a jelentôs fogyás vajon csökkenti-e a halálozást? Williamson és mtsai azt találták, hogy a jelentôs fogyás átlagosan 20%-kal csökkentette a halálozást középkorú nôkben. A testsúlyredukció a különféle rosszindulatú daganatok okozta halálozás 40–50%-os, míg a cukorbetegséggel összefüggésbe hozható mortalitás 30–40%-os csökkenését mutatta (1).
Ugyanakkor vannak adatok arra nézve is, hogy az alacsonyabb testsúly nem jelent feltétlenül elônyt. Az Amerikai Egyesült Államokban, az alamabai egyetemen több mint 20 000 egyénen végzett statisztikai megfigyelés szerint a nem sportoló, sovány (BMI: 25 vagy annál alacsonyabb) egyének között a halálozási arány kétszerese volt a 27,8 vagy annál is nagyobb BMI-vel rendelkezô, kisportolt, jó testi felépítésû egyének mortalitásánál (2). Önmagában a testsúly alacsonyabb volta tehát még nem jelent védettséget a különféle betegségek okozta gyakoribb halálozás ellen.
Blackburn már 1970-ben kimutatta, hogy jelentôsen elhízott egyének 10%-os súlycsökkenése jelentôs vérnyomásesést, a vércukor és vérlipidek szintjének csökkenését eredményezte, s ezzel javította ezen egyének életminôségét és mortalitási rátáját (3). Az elhízás és a gyakori társbetegségek hazai helyzetérôl nemrégen jelent meg összefoglaló közlemény e lap hasábjain (4).
A helyes válasz feltehetôen a probléma komplexitásában rejlik.
Az obezitás nem önmagában káros, hanem mert hajlamosít egy sor súlyos betegségre. A jelentôs fogyás ezen társuló betegségek javulását eredményezi, így vezetve a mortalitás csökkenéséhez. Ugyanakkor nem lehet elhallgatni azt a jól ismert tényt sem, hogy mind a mai napig hiányoznak olyan nagyszámú, átfogó, hosszú távú vizsgálati eredmények, melyek azt bizonyítanák, hogy a fogyás önmagában is biztosan csökkentené a mortalitást!
A zsírszövet eloszlása
Már régen megfigyelték, hogy a testsúly mérése önmagában nem jellemzi eléggé az adott egyént. A kövérség számos típusát írták le, a zsírszövet különbözô lokalizációja szerint. Az orvosi köztudatban ma leginkább két alapvetô elhízási típust tartanak számon:
a) Alma formájú, vagy férfias, újabban viscerális (zsigeri) jellegû elhízás. Itt a zsírszövet elsôsorban abdominálisan, a hasi zsigerek között helyezkedik el. Erre az elhízástípusra a csípô/derék hányados növekedése a jellemzô. Ha ez a hányados 1,0-nél nagyobb, akkor szokás ezen elhízástípusról beszélni. Pontosabb a zsíreloszlás feltérképezése izotóp-módszerrel, amikor pontosan láthatóvá válik a zsírszövet elhelyezkedése.
b) Körte formájú, vagy genitofemorális, nõies típusú obezitás. Itt a zsírszövet a farpofákon, a combokon rakódik le, a has "kötényszerûen" omlik le.
A klinikai gyakorlatban az a nézet uralkodik, hogy e két típus alapvetôen más kórformákra hajlamosít. Így az alma formájú obezitás elsôsorban magas vérnyomásra vezet, zsír- és cukoranyagcsere-zavart okoz, végsô soron súlyos szív- és érrendszeri károsodásokhoz vezet.
Különösen jelentôs az abdominális típusú elhízás kapcsolata a 2. típusú, ún. nem inzulin-dependens diabétesszel. E cukorbetegség forma a cukorbeteg populációnak több mint 90%-át teszi ki a fejlett országokban, így hazánkban is. Ezen betegekre jellemzô szöveteik, sejtjeik endogén inzulin iránti rezisztenciája. Sokan úgy vélik, hogy ez az inzulin rezisztencia a felelôs az ehhez a diabétesz formához szorosan kapcsolódó súlyos szív- és érrendszeri károsodásokért (5).
Az Inzulin-Rezisztencia szindróma egyik fontos alkotóeleme az abdominális jellegû elhízás. A másképpen Metabolikus Szindrómának is nevezett tünetegyüttes jelentôs részben a jellegzetes elhízáson keresztül okozná a kiterjedt érrendszeri elváltozásokat (6).
A körte formájú elhízás inkább mozgásszervi károsodásokat, visszérbántalmakat eredményez, nemritkán tüdôembóliát okoz.
Sokan feltételezik, hogy a zsírelosztásnak fontosabb szerepe van az obezitáshoz kapcsolódó morbiditás, mortalitás szempontjából, mint a testsúlytöbbletnek önmagában. A sokak által leginkább patogénnek tekintett viscerális típusú (zsigeri) obezitás molekulárbiológiai alapja a perifériás szövetek endogén inzulin iránti rezisztenciája és a – talán kompenzatorikus – inzulin túltermelés (hiperinzulinizmus) lenne. Feltételezik, hogy az inzulin-rezisztencia/hiperinzulinizmus a felelôs a kialakuló ateroszklerotikus elváltozásokért (5, 6).
Legújabban sokan úgy vélik, hogy az ateroszklerotikus elváltozások kialakulásáért – szénhidrátanyagcsere-zavar esetén – a magasabb vércukorszintek a felelôsek, akkor is, ha ezek a – fôleg étkezés után fellépô – hiperglikémiás periódusok akár csak mérsékeltek (postprandiális hiperglikémia).
A zsíreloszlás lokalizációja feltehetôen jelentôs tényezô a patogenitást tekintve, hiszen ismeretes, hogy pl. japán sumó birkózók nemritkán 200 kg-ra is meghíznak, ugyanakkor izotópvizsgálatokkal kiderült, hogy a hasi zsigerekben alig van zsírlerakódás, a zsír a bôr alatti kötôszövetben helyezkedik el. Amíg ezek a sportolók versenyben maradnak – hihetetlen energiát fogyasztó napi edzéseket végezve –, addig semmilyen metabolikus, vagy kardiovaszkuláris betegség nem mutatható ki (7).
Érdekes összefüggést talált Björntorp és kutatócsoportja Svédországban. Ôk úgy gondolják, hogy a hasi típusú elhízás a kortikoszteroid hormon túltermeléssel függ össze. Ennek hátterében pedig a tartós stressz-szituációk állnak. A stressz-érzékeny emberekben ezen hormon termelése állandóan extrém magas, a hasi zsírszövet sejtjeiben pedig sûrûn vannak specifikus kortikoszteroid hormonreceptorok. Ezen receptorokon kötôdô hormonok indítják el, illetve serkentik a hasi zsírszövet akkumulációját. Ilyen elképzelés szerint tehát az elhízásnak ezen típusa a stresszhelyzetek egyenes következménye lenne természetesen csak az erre reagáló  egyénekben (8).
Az elhízás prevalenciája és az elhízás szaporodásának okai
Az Amerikai Egyesült Államokban 1980-ban 14,5%-os volt a klinikailag elhízottaknak tekinthetô egyének száma, 1994-ben ez a szám már 22,5%-ra emelkedett (9). Az USA-n kívül is hasonló növekedésrôl számoltak be, például az Egyesült Királyságban ugyanezen idô alatt 6–15%-ra emelkedett az obezitás gyakorisága.
Hasonló a helyzet a világ számos országában. Ma a fejlett ipari országokban az elhízottak aránya 15–25% között mozog.
Kétségtelenül elsôsorban életmódi és étrendi hatások együttes szerepérôl van szó. Napjainkban világszerte elterjedt a gyorsétkezôk hálózata, ahol magas kalóriájú zsír- és szénhidrátdús ételeket szolgálnak fel. E kalóriagazdag étkezés, párosulva a mozgásszegény életmóddal, megfejelve a gyakori dohányzási és túlzott alkoholfogyasztási szokásokkal, nagymértékben felelôs lehet az elhízás járványszerû elterjedéséért. Az emberek jelentôs mennyiségû "luxuskalóriát" fogyasztanak, vagyis a szükséges anyagcsere-állapotuk fenntartásán túlmenô felesleges kalóriamennyiséget, mely azután zsír formájábam rakódik le szervezetünkben.
Az életmód és étrend meghatározó szerepére Karen O'Dea ausztrál orvosnô mára már klasszikusnak tekinthetô megfigyelése világított rá. Ismeretes, hogy a bennszülöttek Ausztráliában több mint 50%-ban jelentôsen elhízottak, s az obezitással együttjáró anyagcsere-, ill. szív- és érrendszeri betegségek is magas százalékban fordulnak köztük elô.
O'Dea néhány évvel ezelôtt megkért 12 bennszülöttet, hogy 10 hétre menjenek vissza az ôserdôbe, s ott ôseik életmódja és étrendje szerint éljenek. Alig 10 hét múltán testsúlyuk szignifikánsan csökkent, s ezzel együtt valamennyi kóros metabolikus és kardiovaszkuláris paraméterük javult (10).
A környezeti tényezôk fenti meghatározó szerepe mellett bizonyosan vannak genetikus okai is az elhízásnak. Ismeretes, hogy az elhízás egy-egy családban generációkon át öröklôdik és jól ismert az is, hogy ugyanazon étrendi és életmódi körülmények között a populáció bizonyos része súlyát megtartja, másik része hízik, esetleg súlyából veszít. Ezek a tények genetikai okok feltételezett szerepére utalnak. A kutatásokból az is világossá vált, hogy az egyszerû Mendel-féle egy gén öröklôdési séma nem magyarázhatja meg az elhízás rohamos terjedését. Valószínû, hogy az ún. poligén, multifaktorális öröklôdési mechanizmusról lehet szó. A kutatások részint laboratóriumokban használt számos generáción át tenyésztett obez – rendszerint rágcsáló –  egér, patkány törzsekre terjednek ki, részint generációkon át megfigyelt nagyon sovány, ill. nagyon kövér humán egyedekre. Ezenkívül ismert, hogy zárt etnikai közösségekben, mint pl. a rezervátumokban élô amerikai indiánok, észak-ausztráliai bennszülöttek, vagy az óceániai szigetlakók stb. jelentôs %-ban elhízottak. Ezt a tényt Neel dán kutató 1962-ben a "takarékos gén" elmélettel magyarázta. Ennek lényege, hogy a kôkorszakban a primitív ember az éhség és jóllakottság periódusaiban élt. Persze utóbbira csak ritkán került sor, rendszerint csak akkor, ha sikerült közösen valami nagyobb vadat elejteniük. Ilyenkor a vad húsát saját szervezetükben tárolták, olyan gének vezérelte "tárolási hormonok" segítségével, mint az inzulin. Ezen gén(ek) biztosították tehát az egyén és a fajta túlélését. Ezt a koncepciót nevezte a dán kutató "takarékos gén elmélet"-nek (thrifty genotype). A hirtelen sokkal jobb életkörülmények közé került zárt etnikai közösségekben e génesoportok már nem a túlélést biztosították, hanem jelentõs elhízáshoz vezettek, annak minden patológiás következményével együtt (11). Újabban felmerült az a lehetôség is, hogy nem a genotípus, hanem a fenotípus, azaz nem determináló örökletes tényezôk, hanem a jelentôsen megváltozott külsô körülmények vezettek az obezitás epidémiájához, mely környezeti jegyek azután generációkon át tovább örökíthetôk.
Kétségtelen, hogy "folyik a vadászat" az elhízás génje(i) után, de végleges eredményekrôl még nem lehet beszámolni. Ugyanakkor bizonyos eredmények mégis születtek ezen a téren.
Így kiderült, hogy bizonyos hormontermészetû fehérjeanyagok jelentôs szerepet játszanak az anyagcserében. A Leptin olyan peptid, amelyet a zsírsejtek termelnek, s amely képes genetikusan kövér patkányokat lefogyasztani. Ez a hormon feltehetôen a hipotalamuszon (fontos agytörzsi struktúra) keresztül fejti ki a hatását, ezenkívül más speciális agyi területeken is vannak receptorai.
A leptin gén feltételezett szerepe, pontosabban ezen gén mutációja hozzájárulhat bizonyos esetekben az elhízáshoz. Francia kanadai családokban végzett humán vizsgálatokban találtak egy ismeretlen gént, a Leptin-gén közelében a 7q31,3 kromoszómán. Ez a marker látszott felelôsnek e francia kanadai családokban bizonyos testsúlyváltozásokért (12).
Érdekes megfigyelés ugyanakkor, hogy jelentôsen elhízott egyénekben a leptinkoncentráció a normálisnak akár 300-szorosa is lehet. Valószínû tehát, hogy elhízottakban a Ieptin – feltehetôen a leptin-rezisztens receptorok miatt – nem tudja hatását kifejteni.
Újabb sejtbiológiai ismeretek
A "szétválasztó" (uncoupling) fehérjékrôl már közel 30 éve vannak adataink. Elôször csak a téli álmot alvó állatok zsírszövetébôl izolálták ezen fehérjéket, melybôl kiderült, hogy azon folyamatokat szakítják meg, amelyekben a szervezet energiát termel. Szellemesen úgy jellemezték hatásukat, hogy "lyukakat fúrnak" a szervezet energiaellátó csôvezetékében. Ilyen módon az ATP-szintézis, mely az energiatárolás megindulásához szükséges kiinduló folyamat, a "szétválasztó" fehérjék mûködése miatt nem indul be, az elveszett kémiai energia hô formájában távozik, a téli álmot alvó állatok így a hideghez adaptálódni képesek (13).
Ezt a fehérjét eleinte csak ezen téli álmot alvó állatok ún. barna zsírszövetében találták, s tekintettel arra, hogy az embernek röviddel születése után már nincs barna zsírszövete, úgy vélték, hogy e peptidnek a humán szervezetben nem lehet klinikai jelentôsége. Újabban azonban kimutatták, hogy az eredeti UCP 1 (uncoupling Protein 1) mellett több variáns is létezik (UCP 2, 3), melyek a humán szervezetben is megtalálhatók, mert számos szerv (agy, izomszövet) képes ezeket termelni. Normális körülmények között ezen peptidek inaktív formában vannak jelen, de ha a szervezet extra hôt igényel, akkor idegi humorális ingeráttevôdés útján norepinefrin termelôdik (állatokban a barna zsírszövet felszíni receptoraihoz kötôdve). Ez a hormon aztán olyan folyamatokat indít meg, amely e "szétválasztó" fehérjék aktivációját eredményezi.
Ezen peptidek szerepe az emberi elhízásban ma még távolról sem tisztázott, de lehetséges, hogy szerepük nemsokára felértékelôdik az obezitás kezelésében. Ezen fehérjék alapvetô feladata, hogy a szervezet belsô hômérsékletét minden körülmények között a "végsôkig" fenntartsák. Ezért például teljes éhezéskor, paradox módon ezen peptidek fokozottan mûködnek, jóllehet ilyenkor a fokozott kalóriatermelés a katabolikus folyamatok fokozását jelenti. A "magasabb" cél azonban a szervezet fennmaradása, s ezt a belsô hômérséklet állandósítása biztosítja (13).
Legutóbb osztrák kutatók elhízott egyéneken végzett megfigyeléseik alapján azt találták, hogy kövérekben és normális testsúlyú egyénekben az UCP-3 génnek a vázizomzatban található kifejezôdése azonos mértékû. Ha azonban elhízottakban folyamatos alacsony kalóriájú étkezést vezettek be, az ilyen étrend az UCP-3 kifejezôdését gátolta (down reguláció). Vizsgálataikból az osztrák szerzôk arra a következtetésre jutottak, hogy ezen "szétválasztó" fehérjék kóroki szerepe az emberi elhízásban nem valószínû (14).
Egyéb humorális tényezôk
Mint a szervezetben bárhol, normális körülmények között az energia hasznosításában is agonista és antagonista hatások szigorú egyensúlya érvényesül. A túlétkezés ellen ún. teltségérzést okozó hormonok védenek. Egyik legfontosabb közülük a kolecisztokinin (CCK). Ezt a hormont étkezés közben a bélfal sejtjei termelik, s hatásukra teltségérzés lép fel, csökken az étkezés mennyisége. Ha a hormont kívülrôl juttatják be, hasonló hatása van. Egyéb "teltségérzést" okozó hormonok is ismertek. pl. a bombesin, neuromedin, glukagon, sôt újabban a glukagonszerû peptid-1 (GPL-1) is. Utóbbi inzulinelválasztást serkentô hatását a diabétesz kezelésében kísérlik meg felhasználni, ugyanakkor direkt agyi struktúrákba beadva csökkenti a táplálékfelvételt, anorexigén módon hat.
Ezen hormonok bizonyos agytörzsi központokra hatnak, ezek receptorain keresztül fejtik ki hatásukat. Érdekes, hogy ilyen hatásuk ellenére sem csökkent azon egyének testsúlya, akik ezen készítményeket kapták.
Már esett szó a zsírsejtek termelte leptinrõl, mely genetikusan elhízott (ob/ob) egerekben megszünteti az elhízást. Ha a leptint közvetlenül a központi idegrendszerbe injiciálják, akkor gátolja a táplálék felvételét. Tekintve, hogy a leptin receptorok a hipotalamuszban helyezkednek el, úgy gondolják, hogy az agykéreg a leptin elsôdleges anorexigén receptor szerve. A leptinnek ezt a hatását talán az agy kapilláris endotél sejtjei továbbítják a megfelelô agyi központok felé.
Érdekes az inzulin hatása a táplálékfelvételre és a testsúlyra. Hatása sok szempontból megegyezik a leptinével. Direkt a központi idegrendszerbe juttatva az inzulint, az a megfelelô agyi struktúrák receptoraira hat. Hasonlóan a leptinhez, csökkenti a táplálékfelvételt, s közvetlenül a központi idegrendszerbe beadva érdekes módon a testsúlyt is csökkenti. Ha az inzulint bôr alá adják, úgy ismert módon fokozza az étvágyat, a táplálékfelvételt, s növeli a testsúlyt. Utóbbi hatásait régebben étvágyjavításra, testsúlygyarapításra is kihasználták (15).
A mellékvesék kéregállományában termelôdô ún. glukokortikoidok is jelentôs szerepet kapnak az energia homeosztázisban.
A nemrégen felfedezett neuropeptide Y anabolikus, étvágyfokozó hormon. Ezzel ellentétes a melanocortin, mely elôbbi hormon hatását képes ellensúlyozni.
Az említett néhány hormon mellett újabban számos egyéb hormontermészetû anyagot ismertek fel. Szerepük még kevéssé tisztázott, egyre növekvô számuk inkább csak jelzi, hogy a normális energia homeosztázis fenntartásában, a normális testsúly biztosításában milyen sok humorális tényezônek (is) jelentõs szerepe van (15).
Szociális körülmények
Az állat étkezési szokásait szigorú élettani hatások szabályozzák. A kiürült gyomorból reflexek indulnak az agytörzsi központok felé, a hormonális rendszer hatásainak eredôje okozza az éhségérzést, majd a kellô táplálék felvétele után a "teltségérzést" okozó humorális anyagok megszüntetik az étkezést. Az állatokban tehát  kizárólag csak megfelelô élettani hatásokra indul meg és fejezôdik be a táplálkozás.  Emberben rengeteg olyan szociopszihés hatás is közrejátszik, mely eltér az élettani effektusoktól. Az ún. kefalikus fázis az étvágy kialakulásának periódusa. Ebben az idôszakban az embert olyan hatások érik, mint például a kívánatos étlap tanulmányozása, mások jó étvágyú étkezésének szemlélése, kívánatos étkekrôl folyó beszélgetés, a számos idevonatkozó hirdetés, a rengeteg szakácskönyv stb. Ellentétesen hatnak az undort keltô effektusok, akár csak verbálisan is.
Hasonlóan csakis emberi tulajdonság, hogy gyakran sokkal több kalóriát veszünk magunkhoz, mint amennyire a homeosztázis fenntartásához szükség lenne. Ez a mechanizmus vezet aztán idôvel elhízáshoz.
Kezelés, megelôzés
Az elhízás nemcsak egészségügyi, szociopszichés, hanem súlyos anyagi terhekkel is jár, mind az elhízott egyénre, mind a társadalomra nézve. Az érintett egyén saját zsebének kiürítésén túl az elhízással szorosan kapcsolatos betegségek kezelésére fordított közös költségek valamennyi "fogyasztó" jellegû társadalomban jelentôsek.
Az étkezés az ôsember idejében hasonlatos volt az állatok táplálékfelvételi mechanizmusához. Az állatok éhségérzését a gyomor kiürülése indítja meg. Ilyenkor olyan humorális ingerek érik a megfelelô agytörzsi, agyi központokat, melyek éhségérzést indítanak meg, s az állat késztetést érez, hogy táplálékot keressen. Ezen mechanizmusokban egy sor, már említett hormonszerûen ható anyag játszik szerepet. Hasonlóan stimulálja a táplálékfelvételt a melanin-koncentráló hormon, vagy az újabban felfedezett Orexin-A és B (hipokretin-1 és 2).
Amikor az állat (és feltehetôen az ôsember!) jóllakott, mûködésbe lépnek a már említett "jóllakottsági" hormonok, mint a cholecystokinin (CCK), a leptin, (talán a központi struktúrákra közvetlenül anorexigén módon ható endogén inzulin!), a "szétválasztó" proteinek, glukagon, glukagonszerû peptid-1 (GLP-1) stb.  Mindezen fiziológiás hatások szabályozzák tehát a táplálékfelvételt és az étkezés befejezését.
Korunk emberében a helyzet azonban merôben más. Itt a táplálékfelvételt a már említett kefalikus fázis vezeti be.
Az állattól eltérôen a táplálkozás befejezését sem feltétlenül az élettani ingerek szabályozzák. Gyakran sokkal többet eszünk, mint amennyit neurohormonális rendszerünk "helyesnek tart". A jóllakottság után még érvényesülhet a kefalikus fázis stimuláló hatása. Ezért normális mennyiségû étkezés után nemritkán még további nagy mennyiségû ételt veszünk magunkhoz, s ezekkel a luxuskalóriákkal jelentôsen fokozzuk a testsúlygyarapodásunkat. Sôt, a szervezet – sajnos – alkalmazkodik a megnövelt kalóriabevitelhez, a gyomor kitágul, nehezebben húzódik össze, a szabályozó rendszer egy idô után kórossá válik, mindez kedvez a további elhízásnak.
Mik a legfontosabb teendôk, ha fogyni szeretnénk?
Étetmódi vá(tozások. A ma embere általában alig mozog, autón, vagy közhasznú jármûvön utazik, nem sportol, ebbéli tevékenysége rendszerint kimerül abban, hogy a tévé elôtt ülve megtekinti az aktuális sporteseményt. Kimutatták, hogy a rendszeres, intenzív testmozgás már akkor is javítja az elhízáshoz gyakorta kapcsolódó metabolikus, ill. szív- és érrendszeri eltéréseket, amikor az illetô még egy grammot sem fogyott. Így például csökken a vérnyomás, a vércukor szintje, a vérzsírok is kedvezôen változnak stb. Eredményes fogyókúra tehát aligha képzelhetô el intenzív testmozgás nélkül.
Étrendi változtatások. E két tényezôt természetesen csak együtt lehet sikeresen alkalmazni. A fogyókúrák alapelve egyszerû energetikai számolás. Akkor tud fogyni az ember, ha kevesebb energiát vesz magához, mint amennyit felhasznál. Vagyis a további fennmaradáshoz saját készletébôl kell az anyagcsere-folyamatokhoz további építôköveket lebontani. Fontos, hogy az energiabevitel tartós fogyókúra esetén is alkalmazkodjon az egyén igényeihez, szükségleteihez, természetesen a legalacsonyabb szinten, ez azonban nem jelenthet pl. 0 kalóriát (amit nem is olyan régen széles körben alkalmaztak). Az ún. 0 kalóriás kúra súlyos következményekkel járt, halálesetek is elôfordultak. Ma általában annyi kalóriát engedünk meg, hogy az illetô lassan, de folyamatosan adjon le súlyából, s azt meg is tartsa! Általában a napi energiafelvétel így 1000 kalória körül mozog, nemenként és foglalkozásonként, valamint életkor és általános állapot szerint meglehetôsen tág individuális határok között.
A natív cukrokat, állati eredetû zsírokat, teljes mértékben felszívódó szénhidrátokat (pl. fehér kenyér, burgonya) lehetôleg mellôzzünk.
A gyógyszeres kezelés fontosabb lehetôségeit csak vázlatosan ismertetem. Ezen szereket célszerû hatásmechanizmusuk alapján osztályozni.
1. Táplálékfelvételt akadályozó szerek, vagyis étvágyrontó hatásúak. Ezek csökkentik az éhségérzést, a táplálékfelvételt, általában az agyi központok közvetítésével fejtik ki hatásukat.
2. Zsírfelszívódást gátló készítmények. Ezek gyomor-bélrendszeri effektus útján hatnak, nem érintik az agyi receptorokat.
3. A táplálék hasznosítását növelô készítmények, melyek fokozzák a termogenezist, fizikai igénybevétel nélkül. 4. Zsírmobilizációt serkentô szerek, melyek periférikusan hatnak a zsírtömeg mozgósítása útján, vagy a trigliceridszintézis gátlása révén. Ezen hatásokhoz  sem szükséges fokozott fizikai igénybevétel, ill. a felvett táplálék redukciója.  E készítmények kombinációja is lehetséges, bár hosszú távú klinikai meg
figyelések még javarészüknél hiányoznak. Mindenesetre az intenzív kutatómunka optimizmussal tölthet el. bennünket a jövôre nézve (16).
 Röviden megemlítem a táplálékfélvétel két egymással ellentétes extrém kóros formáját:
1. Anorexia nervosa, az egyik legsúlyosabb pszichés megbetegedés, mely nemritkán halállal végzôdik. Lényege, hogy a beteg rendszerint helytelenül érzékeli saját testsúlyát (testséma zavar). Emiatt képtelen normálisan táplálkozni, a szervezet állandó katabolikus állapotban van. Nagyon régóta ismert  kórkép, precíz leírása is több mint 100 éves. Elôfordul, hogy fogyókúrázó betegek (fôleg nôk!) képtelenek abbahagyni a fogyást. (Nemrégen hazánkban is elôfordult ilyen eset, a média beszámolt róla, hogy egy 32 éves fiatalasszony halt bele a fogyókúrába).
2. Bulimia nervosa. Erre az újabban leírt alapvetôen pszichiátriai kórképre a kóros túlevés a jellemzô. Bár a lelki tényezôknek meghatározó szerepük van, nem lehet kizárni a fiziológiás szabályozó tényezôk "meghibásodását" sem. Érdekes megfigyelés az is, hogy ugyanazon betegben alternálva mindkét kóros állapot elôfordulhat.
Nem önálló, de gyakori kórkép, a kóros folyamatos "nagyevés" (binge eating disorder - BED), mely nem önálló pszichés kórforma, kezelése sokkal könynyebb, bár ez is pszichiátriai szakellátást igényelhet.
A fejlett országokban a testsúly kérdése egyre inkább az érdeklôdés elôterébe kerül. Bár mint említettem, mindenütt jelentôs az elhízottak aránya, nem elhanyagolható a "kórosan diétázók" számaránya sem. Érdekes azt is megfigyelni, hogy a diéta, a fogyókúra csaknem kizárólag a fehér ember sajátja. Afrikában, Ázsiában ez a kérdés elhanyagolható (persze figyelembe véve az ezen régióban gyakori éhezést, hiányos táplálkozást is).
A fogyasztói társadalom a maga széles körû reklámtevékenységével, ahol a különféle kulináris örömöket propagálják, nem kedvez az elhízás elleni küzdelemnek. Az elvi cél a fiziológiás táplálékfelvételi és befejezési mechanizmus eredeti visszaállítását kell, hogy jelentse. Ez a célt a mai viszonyok közepette csak komplex medicinális, szociális és pszichés erôfeszítéssel lehet elérni, de fontos, hogy ugyanakkor az étkezés örömszerzô funkciója se károsodjék. Mindebben persze a média segítsége elengedhetetlen. A nevelést már az óvodában kellene elkezdeni, például a jutalmazás soha ne édességgel történjék, hanem gyümölcs vagy saláták stb. formájában. Persze a jelenlegi vendéglátóipari hálózatnak is alkalmazkodni kellene a korszerû étkezés kívánalmaihoz stb.
E célok elérése még távol van, de egy egészségesebb társadalom megteremtésének érdekében mindent meg kell tennünk a korszerûbb táplálkozásért, az egészségesebb életmód megvalósításáért.
IRODALOM
1 Williamson D.F. et al.: Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. American Journal of Epidemiology 141. 1128 ( 1995)
2 Wickelgren I: Obesity, how big a problem? Science 280, 1364 (1998)
3 Blackburn G.: Effect of degree of weight loss on health benefits. Obesity Research 3 (suppl. 2.) 8S ( 1998)
4 Halmos T: Rizikótényezõk szerepe. Mit lehet tenni a szív- és érrendszeri megbetegedések ijesztõ elterjedése ellen? Magyar Tudomány, 2, 129, 1997.
5 Reaven GM: Banting Lecture. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595 11988)
6 Halmos T: A Metabolikus Szindróma Iegújabb klinikai vonatkozásai. Lege Artis Medicinae 2, 84. ( 1998).
7 Halmos T. Kautzky L, Suha I: Metabolikus X Szindróma (szerk. Halmos T.) Springer Budapest. 1995. Idézi a Diabetes Világszövetség (IDF) kobei (Japán) kongresszusán elhangzott kerekasztalvitáját a témáról.
8 Björntorp P: Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 14. 1132 (1991)
9 Taubes G: As obesity rates rise, experts struggle to explain why. Science 280, 1367 (1998)
10 O'Dea K.: Westernisation, insulin resistance and diabetes in Australian aborigines. Med. J. Austr. 155. 258 (1991)
11 Neel JV : Diabetes mellitus-A thrifty genotype rendered detrimental by "progress"? Am. J. Hum. Genet. 14, 353 (1962)
12 Bouchard C.. Perusse L: Obes. Res. 4, 81 (1996)
13 Gura T: Uncoupling proteins provide new clue to obesity's causes. Science 280, 1369 (1998)
14 Esterbauer H., Oberkofler H., Dallinger G., Brebad D., Hell E., Krempler F., Patsch W.: Uncoupling protein-3 gene expression: reduced skeletal muscle mRNA in obese humans during pronounced weight loss. Diabetologia, 42. 302 (1999)
15 Woods S. et al.: Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science 280, 1378 (19981
16 Campfield LA: Strategies and potential molecular targets for obesity treatment. Science 280, 1383 (1998).

  http://www.kfki.hu/chemonet/  http://www.ch.bme.hu/chemonet/

  Halmos Tamás
Az elhízás epidémiája

Napjainkra a világ jelentôs részén az elhízás járványszerû méreteket öltött. Számos országban ma kutatók sokasága foglalkozik jól felszerelt laboratóriumokban a kérdés komplexitásával, azzal, vajon milyen tényezôk vezettek ide? (Szomorú ellenpont, hogy ugyanakkor Földünk számos más részén, például Afrika sok országában az éhínség szedi ezerszámra áidozatait!) Az Egyesült Államokban a biztosítótársaságok felmérése szerint az elhízottak több mint 70 milliárd dollárjába kerülnek évente a költségvetésnek. E költségek egy része a közvetlen gyógyítási kiadásokból, más része a kövér emberek csökkent termelékenységébôl tevôdik össze. Az elhízás hatalmas problémakörét áttekintve számos kérdéssel kell foglalkoznunk.
***
Valóban káros-e a kövérség?
Ennek a kérdésnek a megválaszolásához elôször is rendelkeznünk kell olyan megbízható paraméterrel, amelyik pontosan jelzi a szükségesnél magasabb testsúlyt. Önmagában a kilogrammban megadott tömeg ehhez nem elégséges. Az ún. testtömeg index a gyakorlatban széles körben használt elfogadható paraméter. Megkapjuk, ha a testsúly kg-ban mért tömegét elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság négyzetével (Body mass index = kg/m2). Anélkül, hogy tudományos részletekbe mennénk, az ideális BMI férfiakra 25, nôkre 24 alatt van.
Kérdésünk tehát úgy szól, káros-e, veszélyes-e a kövérség? Jól ismert, hogy az elhízás jelentôs mértékben növeli a magas vérnyomás, a szívelégtelenség, a cukorbetegség elôfordulásának gyakoriságát. Ezek az anyagcsere-, szív- és érrendszeri betegségek jelentôs mértékben felelôsek az iparilag fejlett országok magas morbiditási, mortalitási adataiért.
Kérdés továbbá az is, hogy a jelentôs fogyás vajon csökkenti-e a halálozást? Williamson és mtsai azt találták, hogy a jelentôs fogyás átlagosan 20%-kal csökkentette a halálozást középkorú nôkben. A testsúlyredukció a különféle rosszindulatú daganatok okozta halálozás 40–50%-os, míg a cukorbetegséggel összefüggésbe hozható mortalitás 30–40%-os csökkenését mutatta (1).
Ugyanakkor vannak adatok arra nézve is, hogy az alacsonyabb testsúly nem jelent feltétlenül elônyt. Az Amerikai Egyesült Államokban, az alamabai egyetemen több mint 20 000 egyénen végzett statisztikai megfigyelés szerint a nem sportoló, sovány (BMI: 25 vagy annál alacsonyabb) egyének között a halálozási arány kétszerese volt a 27,8 vagy annál is nagyobb BMI-vel rendelkezô, kisportolt, jó testi felépítésû egyének mortalitásánál (2). Önmagában a testsúly alacsonyabb volta tehát még nem jelent védettséget a különféle betegségek okozta gyakoribb halálozás ellen.
Blackburn már 1970-ben kimutatta, hogy jelentôsen elhízott egyének 10%-os súlycsökkenése jelentôs vérnyomásesést, a vércukor és vérlipidek szintjének csökkenését eredményezte, s ezzel javította ezen egyének életminôségét és mortalitási rátáját (3). Az elhízás és a gyakori társbetegségek hazai helyzetérôl nemrégen jelent meg összefoglaló közlemény e lap hasábjain (4).
A helyes válasz feltehetôen a probléma komplexitásában rejlik.
Az obezitás nem önmagában káros, hanem mert hajlamosít egy sor súlyos betegségre. A jelentôs fogyás ezen társuló betegségek javulását eredményezi, így vezetve a mortalitás csökkenéséhez. Ugyanakkor nem lehet elhallgatni azt a jól ismert tényt sem, hogy mind a mai napig hiányoznak olyan nagyszámú, átfogó, hosszú távú vizsgálati eredmények, melyek azt bizonyítanák, hogy a fogyás önmagában is biztosan csökkentené a mortalitást!
A zsírszövet eloszlása
Már régen megfigyelték, hogy a testsúly mérése önmagában nem jellemzi eléggé az adott egyént. A kövérség számos típusát írták le, a zsírszövet különbözô lokalizációja szerint. Az orvosi köztudatban ma leginkább két alapvetô elhízási típust tartanak számon:
a) Alma formájú, vagy férfias, újabban viscerális (zsigeri) jellegû elhízás. Itt a zsírszövet elsôsorban abdominálisan, a hasi zsigerek között helyezkedik el. Erre az elhízástípusra a csípô/derék hányados növekedése a jellemzô. Ha ez a hányados 1,0-nél nagyobb, akkor szokás ezen elhízástípusról beszélni. Pontosabb a zsíreloszlás feltérképezése izotóp-módszerrel, amikor pontosan láthatóvá válik a zsírszövet elhelyezkedése.
b) Körte formájú, vagy genitofemorális, nõies típusú obezitás. Itt a zsírszövet a farpofákon, a combokon rakódik le, a has "kötényszerûen" omlik le.
A klinikai gyakorlatban az a nézet uralkodik, hogy e két típus alapvetôen más kórformákra hajlamosít. Így az alma formájú obezitás elsôsorban magas vérnyomásra vezet, zsír- és cukoranyagcsere-zavart okoz, végsô soron súlyos szív- és érrendszeri károsodásokhoz vezet.
Különösen jelentôs az abdominális típusú elhízás kapcsolata a 2. típusú, ún. nem inzulin-dependens diabétesszel. E cukorbetegség forma a cukorbeteg populációnak több mint 90%-át teszi ki a fejlett országokban, így hazánkban is. Ezen betegekre jellemzô szöveteik, sejtjeik endogén inzulin iránti rezisztenciája. Sokan úgy vélik, hogy ez az inzulin rezisztencia a felelôs az ehhez a diabétesz formához szorosan kapcsolódó súlyos szív- és érrendszeri károsodásokért (5).
Az Inzulin-Rezisztencia szindróma egyik fontos alkotóeleme az abdominális jellegû elhízás. A másképpen Metabolikus Szindrómának is nevezett tünetegyüttes jelentôs részben a jellegzetes elhízáson keresztül okozná a kiterjedt érrendszeri elváltozásokat (6).
A körte formájú elhízás inkább mozgásszervi károsodásokat, visszérbántalmakat eredményez, nemritkán tüdôembóliát okoz.
Sokan feltételezik, hogy a zsírelosztásnak fontosabb szerepe van az obezitáshoz kapcsolódó morbiditás, mortalitás szempontjából, mint a testsúlytöbbletnek önmagában. A sokak által leginkább patogénnek tekintett viscerális típusú (zsigeri) obezitás molekulárbiológiai alapja a perifériás szövetek endogén inzulin iránti rezisztenciája és a – talán kompenzatorikus – inzulin túltermelés (hiperinzulinizmus) lenne. Feltételezik, hogy az inzulin-rezisztencia/hiperinzulinizmus a felelôs a kialakuló ateroszklerotikus elváltozásokért (5, 6).
Legújabban sokan úgy vélik, hogy az ateroszklerotikus elváltozások kialakulásáért – szénhidrátanyagcsere-zavar esetén – a magasabb vércukorszintek a felelôsek, akkor is, ha ezek a – fôleg étkezés után fellépô – hiperglikémiás periódusok akár csak mérsékeltek (postprandiális hiperglikémia).
A zsíreloszlás lokalizációja feltehetôen jelentôs tényezô a patogenitást tekintve, hiszen ismeretes, hogy pl. japán sumó birkózók nemritkán 200 kg-ra is meghíznak, ugyanakkor izotópvizsgálatokkal kiderült, hogy a hasi zsigerekben alig van zsírlerakódás, a zsír a bôr alatti kötôszövetben helyezkedik el. Amíg ezek a sportolók versenyben maradnak – hihetetlen energiát fogyasztó napi edzéseket végezve –, addig semmilyen metabolikus, vagy kardiovaszkuláris betegség nem mutatható ki (7).
Érdekes összefüggést talált Björntorp és kutatócsoportja Svédországban. Ôk úgy gondolják, hogy a hasi típusú elhízás a kortikoszteroid hormon túltermeléssel függ össze. Ennek hátterében pedig a tartós stressz-szituációk állnak. A stressz-érzékeny emberekben ezen hormon termelése állandóan extrém magas, a hasi zsírszövet sejtjeiben pedig sûrûn vannak specifikus kortikoszteroid hormonreceptorok. Ezen receptorokon kötôdô hormonok indítják el, illetve serkentik a hasi zsírszövet akkumulációját. Ilyen elképzelés szerint tehát az elhízásnak ezen típusa a stresszhelyzetek egyenes következménye lenne természetesen csak az erre reagáló  egyénekben (8).
Az elhízás prevalenciája és az elhízás szaporodásának okai
Az Amerikai Egyesült Államokban 1980-ban 14,5%-os volt a klinikailag elhízottaknak tekinthetô egyének száma, 1994-ben ez a szám már 22,5%-ra emelkedett (9). Az USA-n kívül is hasonló növekedésrôl számoltak be, például az Egyesült Királyságban ugyanezen idô alatt 6–15%-ra emelkedett az obezitás gyakorisága.
Hasonló a helyzet a világ számos országában. Ma a fejlett ipari országokban az elhízottak aránya 15–25% között mozog.
Kétségtelenül elsôsorban életmódi és étrendi hatások együttes szerepérôl van szó. Napjainkban világszerte elterjedt a gyorsétkezôk hálózata, ahol magas kalóriájú zsír- és szénhidrátdús ételeket szolgálnak fel. E kalóriagazdag étkezés, párosulva a mozgásszegény életmóddal, megfejelve a gyakori dohányzási és túlzott alkoholfogyasztási szokásokkal, nagymértékben felelôs lehet az elhízás járványszerû elterjedéséért. Az emberek jelentôs mennyiségû "luxuskalóriát" fogyasztanak, vagyis a szükséges anyagcsere-állapotuk fenntartásán túlmenô felesleges kalóriamennyiséget, mely azután zsír formájábam rakódik le szervezetünkben.
Az életmód és étrend meghatározó szerepére Karen O'Dea ausztrál orvosnô mára már klasszikusnak tekinthetô megfigyelése világított rá. Ismeretes, hogy a bennszülöttek Ausztráliában több mint 50%-ban jelentôsen elhízottak, s az obezitással együttjáró anyagcsere-, ill. szív- és érrendszeri betegségek is magas százalékban fordulnak köztük elô.
O'Dea néhány évvel ezelôtt megkért 12 bennszülöttet, hogy 10 hétre menjenek vissza az ôserdôbe, s ott ôseik életmódja és étrendje szerint éljenek. Alig 10 hét múltán testsúlyuk szignifikánsan csökkent, s ezzel együtt valamennyi kóros metabolikus és kardiovaszkuláris paraméterük javult (10).
A környezeti tényezôk fenti meghatározó szerepe mellett bizonyosan vannak genetikus okai is az elhízásnak. Ismeretes, hogy az elhízás egy-egy családban generációkon át öröklôdik és jól ismert az is, hogy ugyanazon étrendi és életmódi körülmények között a populáció bizonyos része súlyát megtartja, másik része hízik, esetleg súlyából veszít. Ezek a tények genetikai okok feltételezett szerepére utalnak. A kutatásokból az is világossá vált, hogy az egyszerû Mendel-féle egy gén öröklôdési séma nem magyarázhatja meg az elhízás rohamos terjedését. Valószínû, hogy az ún. poligén, multifaktorális öröklôdési mechanizmusról lehet szó. A kutatások részint laboratóriumokban használt számos generáción át tenyésztett obez – rendszerint rágcsáló –  egér, patkány törzsekre terjednek ki, részint generációkon át megfigyelt nagyon sovány, ill. nagyon kövér humán egyedekre. Ezenkívül ismert, hogy zárt etnikai közösségekben, mint pl. a rezervátumokban élô amerikai indiánok, észak-ausztráliai bennszülöttek, vagy az óceániai szigetlakók stb. jelentôs %-ban elhízottak. Ezt a tényt Neel dán kutató 1962-ben a "takarékos gén" elmélettel magyarázta. Ennek lényege, hogy a kôkorszakban a primitív ember az éhség és jóllakottság periódusaiban élt. Persze utóbbira csak ritkán került sor, rendszerint csak akkor, ha sikerült közösen valami nagyobb vadat elejteniük. Ilyenkor a vad húsát saját szervezetükben tárolták, olyan gének vezérelte "tárolási hormonok" segítségével, mint az inzulin. Ezen gén(ek) biztosították tehát az egyén és a fajta túlélését. Ezt a koncepciót nevezte a dán kutató "takarékos gén elmélet"-nek (thrifty genotype). A hirtelen sokkal jobb életkörülmények közé került zárt etnikai közösségekben e génesoportok már nem a túlélést biztosították, hanem jelentõs elhízáshoz vezettek, annak minden patológiás következményével együtt (11). Újabban felmerült az a lehetôség is, hogy nem a genotípus, hanem a fenotípus, azaz nem determináló örökletes tényezôk, hanem a jelentôsen megváltozott külsô körülmények vezettek az obezitás epidémiájához, mely környezeti jegyek azután generációkon át tovább örökíthetôk.
Kétségtelen, hogy "folyik a vadászat" az elhízás génje(i) után, de végleges eredményekrôl még nem lehet beszámolni. Ugyanakkor bizonyos eredmények mégis születtek ezen a téren.
Így kiderült, hogy bizonyos hormontermészetû fehérjeanyagok jelentôs szerepet játszanak az anyagcserében. A Leptin olyan peptid, amelyet a zsírsejtek termelnek, s amely képes genetikusan kövér patkányokat lefogyasztani. Ez a hormon feltehetôen a hipotalamuszon (fontos agytörzsi struktúra) keresztül fejti ki a hatását, ezenkívül más speciális agyi területeken is vannak receptorai.
A leptin gén feltételezett szerepe, pontosabban ezen gén mutációja hozzájárulhat bizonyos esetekben az elhízáshoz. Francia kanadai családokban végzett humán vizsgálatokban találtak egy ismeretlen gént, a Leptin-gén közelében a 7q31,3 kromoszómán. Ez a marker látszott felelôsnek e francia kanadai családokban bizonyos testsúlyváltozásokért (12).
Érdekes megfigyelés ugyanakkor, hogy jelentôsen elhízott egyénekben a leptinkoncentráció a normálisnak akár 300-szorosa is lehet. Valószínû tehát, hogy elhízottakban a Ieptin – feltehetôen a leptin-rezisztens receptorok miatt – nem tudja hatását kifejteni.
Újabb sejtbiológiai ismeretek
A "szétválasztó" (uncoupling) fehérjékrôl már közel 30 éve vannak adataink. Elôször csak a téli álmot alvó állatok zsírszövetébôl izolálták ezen fehérjéket, melybôl kiderült, hogy azon folyamatokat szakítják meg, amelyekben a szervezet energiát termel. Szellemesen úgy jellemezték hatásukat, hogy "lyukakat fúrnak" a szervezet energiaellátó csôvezetékében. Ilyen módon az ATP-szintézis, mely az energiatárolás megindulásához szükséges kiinduló folyamat, a "szétválasztó" fehérjék mûködése miatt nem indul be, az elveszett kémiai energia hô formájában távozik, a téli álmot alvó állatok így a hideghez adaptálódni képesek (13).
Ezt a fehérjét eleinte csak ezen téli álmot alvó állatok ún. barna zsírszövetében találták, s tekintettel arra, hogy az embernek röviddel születése után már nincs barna zsírszövete, úgy vélték, hogy e peptidnek a humán szervezetben nem lehet klinikai jelentôsége. Újabban azonban kimutatták, hogy az eredeti UCP 1 (uncoupling Protein 1) mellett több variáns is létezik (UCP 2, 3), melyek a humán szervezetben is megtalálhatók, mert számos szerv (agy, izomszövet) képes ezeket termelni. Normális körülmények között ezen peptidek inaktív formában vannak jelen, de ha a szervezet extra hôt igényel, akkor idegi humorális ingeráttevôdés útján norepinefrin termelôdik (állatokban a barna zsírszövet felszíni receptoraihoz kötôdve). Ez a hormon aztán olyan folyamatokat indít meg, amely e "szétválasztó" fehérjék aktivációját eredményezi.
Ezen peptidek szerepe az emberi elhízásban ma még távolról sem tisztázott, de lehetséges, hogy szerepük nemsokára felértékelôdik az obezitás kezelésében. Ezen fehérjék alapvetô feladata, hogy a szervezet belsô hômérsékletét minden körülmények között a "végsôkig" fenntartsák. Ezért például teljes éhezéskor, paradox módon ezen peptidek fokozottan mûködnek, jóllehet ilyenkor a fokozott kalóriatermelés a katabolikus folyamatok fokozását jelenti. A "magasabb" cél azonban a szervezet fennmaradása, s ezt a belsô hômérséklet állandósítása biztosítja (13).
Legutóbb osztrák kutatók elhízott egyéneken végzett megfigyeléseik alapján azt találták, hogy kövérekben és normális testsúlyú egyénekben az UCP-3 génnek a vázizomzatban található kifejezôdése azonos mértékû. Ha azonban elhízottakban folyamatos alacsony kalóriájú étkezést vezettek be, az ilyen étrend az UCP-3 kifejezôdését gátolta (down reguláció). Vizsgálataikból az osztrák szerzôk arra a következtetésre jutottak, hogy ezen "szétválasztó" fehérjék kóroki szerepe az emberi elhízásban nem valószínû (14).
Egyéb humorális tényezôk
Mint a szervezetben bárhol, normális körülmények között az energia hasznosításában is agonista és antagonista hatások szigorú egyensúlya érvényesül. A túlétkezés ellen ún. teltségérzést okozó hormonok védenek. Egyik legfontosabb közülük a kolecisztokinin (CCK). Ezt a hormont étkezés közben a bélfal sejtjei termelik, s hatásukra teltségérzés lép fel, csökken az étkezés mennyisége. Ha a hormont kívülrôl juttatják be, hasonló hatása van. Egyéb "teltségérzést" okozó hormonok is ismertek. pl. a bombesin, neuromedin, glukagon, sôt újabban a glukagonszerû peptid-1 (GPL-1) is. Utóbbi inzulinelválasztást serkentô hatását a diabétesz kezelésében kísérlik meg felhasználni, ugyanakkor direkt agyi struktúrákba beadva csökkenti a táplálékfelvételt, anorexigén módon hat.
Ezen hormonok bizonyos agytörzsi központokra hatnak, ezek receptorain keresztül fejtik ki hatásukat. Érdekes, hogy ilyen hatásuk ellenére sem csökkent azon egyének testsúlya, akik ezen készítményeket kapták.
Már esett szó a zsírsejtek termelte leptinrõl, mely genetikusan elhízott (ob/ob) egerekben megszünteti az elhízást. Ha a leptint közvetlenül a központi idegrendszerbe injiciálják, akkor gátolja a táplálék felvételét. Tekintve, hogy a leptin receptorok a hipotalamuszban helyezkednek el, úgy gondolják, hogy az agykéreg a leptin elsôdleges anorexigén receptor szerve. A leptinnek ezt a hatását talán az agy kapilláris endotél sejtjei továbbítják a megfelelô agyi központok felé.
Érdekes az inzulin hatása a táplálékfelvételre és a testsúlyra. Hatása sok szempontból megegyezik a leptinével. Direkt a központi idegrendszerbe juttatva az inzulint, az a megfelelô agyi struktúrák receptoraira hat. Hasonlóan a leptinhez, csökkenti a táplálékfelvételt, s közvetlenül a központi idegrendszerbe beadva érdekes módon a testsúlyt is csökkenti. Ha az inzulint bôr alá adják, úgy ismert módon fokozza az étvágyat, a táplálékfelvételt, s növeli a testsúlyt. Utóbbi hatásait régebben étvágyjavításra, testsúlygyarapításra is kihasználták (15).
A mellékvesék kéregállományában termelôdô ún. glukokortikoidok is jelentôs szerepet kapnak az energia homeosztázisban.
A nemrégen felfedezett neuropeptide Y anabolikus, étvágyfokozó hormon. Ezzel ellentétes a melanocortin, mely elôbbi hormon hatását képes ellensúlyozni.
Az említett néhány hormon mellett újabban számos egyéb hormontermészetû anyagot ismertek fel. Szerepük még kevéssé tisztázott, egyre növekvô számuk inkább csak jelzi, hogy a normális energia homeosztázis fenntartásában, a normális testsúly biztosításában milyen sok humorális tényezônek (is) jelentõs szerepe van (15).
Szociális körülmények
Az állat étkezési szokásait szigorú élettani hatások szabályozzák. A kiürült gyomorból reflexek indulnak az agytörzsi központok felé, a hormonális rendszer hatásainak eredôje okozza az éhségérzést, majd a kellô táplálék felvétele után a "teltségérzést" okozó humorális anyagok megszüntetik az étkezést. Az állatokban tehát  kizárólag csak megfelelô élettani hatásokra indul meg és fejezôdik be a táplálkozás.  Emberben rengeteg olyan szociopszihés hatás is közrejátszik, mely eltér az élettani effektusoktól. Az ún. kefalikus fázis az étvágy kialakulásának periódusa. Ebben az idôszakban az embert olyan hatások érik, mint például a kívánatos étlap tanulmányozása, mások jó étvágyú étkezésének szemlélése, kívánatos étkekrôl folyó beszélgetés, a számos idevonatkozó hirdetés, a rengeteg szakácskönyv stb. Ellentétesen hatnak az undort keltô effektusok, akár csak verbálisan is.
Hasonlóan csakis emberi tulajdonság, hogy gyakran sokkal több kalóriát veszünk magunkhoz, mint amennyire a homeosztázis fenntartásához szükség lenne. Ez a mechanizmus vezet aztán idôvel elhízáshoz.
Kezelés, megelôzés
Az elhízás nemcsak egészségügyi, szociopszichés, hanem súlyos anyagi terhekkel is jár, mind az elhízott egyénre, mind a társadalomra nézve. Az érintett egyén saját zsebének kiürítésén túl az elhízással szorosan kapcsolatos betegségek kezelésére fordított közös költségek valamennyi "fogyasztó" jellegû társadalomban jelentôsek.
Az étkezés az ôsember idejében hasonlatos volt az állatok táplálékfelvételi mechanizmusához. Az állatok éhségérzését a gyomor kiürülése indítja meg. Ilyenkor olyan humorális ingerek érik a megfelelô agytörzsi, agyi központokat, melyek éhségérzést indítanak meg, s az állat késztetést érez, hogy táplálékot keressen. Ezen mechanizmusokban egy sor, már említett hormonszerûen ható anyag játszik szerepet. Hasonlóan stimulálja a táplálékfelvételt a melanin-koncentráló hormon, vagy az újabban felfedezett Orexin-A és B (hipokretin-1 és 2).
Amikor az állat (és feltehetôen az ôsember!) jóllakott, mûködésbe lépnek a már említett "jóllakottsági" hormonok, mint a cholecystokinin (CCK), a leptin, (talán a központi struktúrákra közvetlenül anorexigén módon ható endogén inzulin!), a "szétválasztó" proteinek, glukagon, glukagonszerû peptid-1 (GLP-1) stb.  Mindezen fiziológiás hatások szabályozzák tehát a táplálékfelvételt és az étkezés befejezését.
Korunk emberében a helyzet azonban merôben más. Itt a táplálékfelvételt a már említett kefalikus fázis vezeti be.
Az állattól eltérôen a táplálkozás befejezését sem feltétlenül az élettani ingerek szabályozzák. Gyakran sokkal többet eszünk, mint amennyit neurohormonális rendszerünk "helyesnek tart". A jóllakottság után még érvényesülhet a kefalikus fázis stimuláló hatása. Ezért normális mennyiségû étkezés után nemritkán még további nagy mennyiségû ételt veszünk magunkhoz, s ezekkel a luxuskalóriákkal jelentôsen fokozzuk a testsúlygyarapodásunkat. Sôt, a szervezet – sajnos – alkalmazkodik a megnövelt kalóriabevitelhez, a gyomor kitágul, nehezebben húzódik össze, a szabályozó rendszer egy idô után kórossá válik, mindez kedvez a további elhízásnak.
Mik a legfontosabb teendôk, ha fogyni szeretnénk?
Étetmódi vá(tozások. A ma embere általában alig mozog, autón, vagy közhasznú jármûvön utazik, nem sportol, ebbéli tevékenysége rendszerint kimerül abban, hogy a tévé elôtt ülve megtekinti az aktuális sporteseményt. Kimutatták, hogy a rendszeres, intenzív testmozgás már akkor is javítja az elhízáshoz gyakorta kapcsolódó metabolikus, ill. szív- és érrendszeri eltéréseket, amikor az illetô még egy grammot sem fogyott. Így például csökken a vérnyomás, a vércukor szintje, a vérzsírok is kedvezôen változnak stb. Eredményes fogyókúra tehát aligha képzelhetô el intenzív testmozgás nélkül.
Étrendi változtatások. E két tényezôt természetesen csak együtt lehet sikeresen alkalmazni. A fogyókúrák alapelve egyszerû energetikai számolás. Akkor tud fogyni az ember, ha kevesebb energiát vesz magához, mint amennyit felhasznál. Vagyis a további fennmaradáshoz saját készletébôl kell az anyagcsere-folyamatokhoz további építôköveket lebontani. Fontos, hogy az energiabevitel tartós fogyókúra esetén is alkalmazkodjon az egyén igényeihez, szükségleteihez, természetesen a legalacsonyabb szinten, ez azonban nem jelenthet pl. 0 kalóriát (amit nem is olyan régen széles körben alkalmaztak). Az ún. 0 kalóriás kúra súlyos következményekkel járt, halálesetek is elôfordultak. Ma általában annyi kalóriát engedünk meg, hogy az illetô lassan, de folyamatosan adjon le súlyából, s azt meg is tartsa! Általában a napi energiafelvétel így 1000 kalória körül mozog, nemenként és foglalkozásonként, valamint életkor és általános állapot szerint meglehetôsen tág individuális határok között.
A natív cukrokat, állati eredetû zsírokat, teljes mértékben felszívódó szénhidrátokat (pl. fehér kenyér, burgonya) lehetôleg mellôzzünk.
A gyógyszeres kezelés fontosabb lehetôségeit csak vázlatosan ismertetem. Ezen szereket célszerû hatásmechanizmusuk alapján osztályozni.
1. Táplálékfelvételt akadályozó szerek, vagyis étvágyrontó hatásúak. Ezek csökkentik az éhségérzést, a táplálékfelvételt, általában az agyi központok közvetítésével fejtik ki hatásukat.
2. Zsírfelszívódást gátló készítmények. Ezek gyomor-bélrendszeri effektus útján hatnak, nem érintik az agyi receptorokat.
3. A táplálék hasznosítását növelô készítmények, melyek fokozzák a termogenezist, fizikai igénybevétel nélkül. 4. Zsírmobilizációt serkentô szerek, melyek periférikusan hatnak a zsírtömeg mozgósítása útján, vagy a trigliceridszintézis gátlása révén. Ezen hatásokhoz  sem szükséges fokozott fizikai igénybevétel, ill. a felvett táplálék redukciója.  E készítmények kombinációja is lehetséges, bár hosszú távú klinikai meg
figyelések még javarészüknél hiányoznak. Mindenesetre az intenzív kutatómunka optimizmussal tölthet el. bennünket a jövôre nézve (16).
 Röviden megemlítem a táplálékfélvétel két egymással ellentétes extrém kóros formáját:
1. Anorexia nervosa, az egyik legsúlyosabb pszichés megbetegedés, mely nemritkán halállal végzôdik. Lényege, hogy a beteg rendszerint helytelenül érzékeli saját testsúlyát (testséma zavar). Emiatt képtelen normálisan táplálkozni, a szervezet állandó katabolikus állapotban van. Nagyon régóta ismert  kórkép, precíz leírása is több mint 100 éves. Elôfordul, hogy fogyókúrázó betegek (fôleg nôk!) képtelenek abbahagyni a fogyást. (Nemrégen hazánkban is elôfordult ilyen eset, a média beszámolt róla, hogy egy 32 éves fiatalasszony halt bele a fogyókúrába).
2. Bulimia nervosa. Erre az újabban leírt alapvetôen pszichiátriai kórképre a kóros túlevés a jellemzô. Bár a lelki tényezôknek meghatározó szerepük van, nem lehet kizárni a fiziológiás szabályozó tényezôk "meghibásodását" sem. Érdekes megfigyelés az is, hogy ugyanazon betegben alternálva mindkét kóros állapot elôfordulhat.
Nem önálló, de gyakori kórkép, a kóros folyamatos "nagyevés" (binge eating disorder - BED), mely nem önálló pszichés kórforma, kezelése sokkal könynyebb, bár ez is pszichiátriai szakellátást igényelhet.
A fejlett országokban a testsúly kérdése egyre inkább az érdeklôdés elôterébe kerül. Bár mint említettem, mindenütt jelentôs az elhízottak aránya, nem elhanyagolható a "kórosan diétázók" számaránya sem. Érdekes azt is megfigyelni, hogy a diéta, a fogyókúra csaknem kizárólag a fehér ember sajátja. Afrikában, Ázsiában ez a kérdés elhanyagolható (persze figyelembe véve az ezen régióban gyakori éhezést, hiányos táplálkozást is).
A fogyasztói társadalom a maga széles körû reklámtevékenységével, ahol a különféle kulináris örömöket propagálják, nem kedvez az elhízás elleni küzdelemnek. Az elvi cél a fiziológiás táplálékfelvételi és befejezési mechanizmus eredeti visszaállítását kell, hogy jelentse. Ez a célt a mai viszonyok közepette csak komplex medicinális, szociális és pszichés erôfeszítéssel lehet elérni, de fontos, hogy ugyanakkor az étkezés örömszerzô funkciója se károsodjék. Mindebben persze a média segítsége elengedhetetlen. A nevelést már az óvodában kellene elkezdeni, például a jutalmazás soha ne édességgel történjék, hanem gyümölcs vagy saláták stb. formájában. Persze a jelenlegi vendéglátóipari hálózatnak is alkalmazkodni kellene a korszerû étkezés kívánalmaihoz stb.
E célok elérése még távol van, de egy egészségesebb társadalom megteremtésének érdekében mindent meg kell tennünk a korszerûbb táplálkozásért, az egészségesebb életmód megvalósításáért.
IRODALOM
1 Williamson D.F. et al.: Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. American Journal of Epidemiology 141. 1128 ( 1995)
2 Wickelgren I: Obesity, how big a problem? Science 280, 1364 (1998)
3 Blackburn G.: Effect of degree of weight loss on health benefits. Obesity Research 3 (suppl. 2.) 8S ( 1998)
4 Halmos T: Rizikótényezõk szerepe. Mit lehet tenni a szív- és érrendszeri megbetegedések ijesztõ elterjedése ellen? Magyar Tudomány, 2, 129, 1997.
5 Reaven GM: Banting Lecture. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595 11988)
6 Halmos T: A Metabolikus Szindróma Iegújabb klinikai vonatkozásai. Lege Artis Medicinae 2, 84. ( 1998).
7 Halmos T. Kautzky L, Suha I: Metabolikus X Szindróma (szerk. Halmos T.) Springer Budapest. 1995. Idézi a Diabetes Világszövetség (IDF) kobei (Japán) kongresszusán elhangzott kerekasztalvitáját a témáról.
8 Björntorp P: Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 14. 1132 (1991)
9 Taubes G: As obesity rates rise, experts struggle to explain why. Science 280, 1367 (1998)
10 O'Dea K.: Westernisation, insulin resistance and diabetes in Australian aborigines. Med. J. Austr. 155. 258 (1991)
11 Neel JV : Diabetes mellitus-A thrifty genotype rendered detrimental by "progress"? Am. J. Hum. Genet. 14, 353 (1962)
12 Bouchard C.. Perusse L: Obes. Res. 4, 81 (1996)
13 Gura T: Uncoupling proteins provide new clue to obesity's causes. Science 280, 1369 (1998)
14 Esterbauer H., Oberkofler H., Dallinger G., Brebad D., Hell E., Krempler F., Patsch W.: Uncoupling protein-3 gene expression: reduced skeletal muscle mRNA in obese humans during pronounced weight loss. Diabetologia, 42. 302 (1999)
15 Woods S. et al.: Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science 280, 1378 (19981
16 Campfield LA: Strategies and potential molecular targets for obesity treatment. Science 280, 1383 (1998).

  http://www.kfki.hu/chemonet/  http://www.ch.bme.hu/chemonet/

  Halmos Tamás
Az elhízás epidémiája

Napjainkra a világ jelentôs részén az elhízás járványszerû méreteket öltött. Számos országban ma kutatók sokasága foglalkozik jól felszerelt laboratóriumokban a kérdés komplexitásával, azzal, vajon milyen tényezôk vezettek ide? (Szomorú ellenpont, hogy ugyanakkor Földünk számos más részén, például Afrika sok országában az éhínség szedi ezerszámra áidozatait!) Az Egyesült Államokban a biztosítótársaságok felmérése szerint az elhízottak több mint 70 milliárd dollárjába kerülnek évente a költségvetésnek. E költségek egy része a közvetlen gyógyítási kiadásokból, más része a kövér emberek csökkent termelékenységébôl tevôdik össze. Az elhízás hatalmas problémakörét áttekintve számos kérdéssel kell foglalkoznunk.
***
Valóban káros-e a kövérség?
Ennek a kérdésnek a megválaszolásához elôször is rendelkeznünk kell olyan megbízható paraméterrel, amelyik pontosan jelzi a szükségesnél magasabb testsúlyt. Önmagában a kilogrammban megadott tömeg ehhez nem elégséges. Az ún. testtömeg index a gyakorlatban széles körben használt elfogadható paraméter. Megkapjuk, ha a testsúly kg-ban mért tömegét elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság négyzetével (Body mass index = kg/m2). Anélkül, hogy tudományos részletekbe mennénk, az ideális BMI férfiakra 25, nôkre 24 alatt van.
Kérdésünk tehát úgy szól, káros-e, veszélyes-e a kövérség? Jól ismert, hogy az elhízás jelentôs mértékben növeli a magas vérnyomás, a szívelégtelenség, a cukorbetegség elôfordulásának gyakoriságát. Ezek az anyagcsere-, szív- és érrendszeri betegségek jelentôs mértékben felelôsek az iparilag fejlett országok magas morbiditási, mortalitási adataiért.
Kérdés továbbá az is, hogy a jelentôs fogyás vajon csökkenti-e a halálozást? Williamson és mtsai azt találták, hogy a jelentôs fogyás átlagosan 20%-kal csökkentette a halálozást középkorú nôkben. A testsúlyredukció a különféle rosszindulatú daganatok okozta halálozás 40–50%-os, míg a cukorbetegséggel összefüggésbe hozható mortalitás 30–40%-os csökkenését mutatta (1).
Ugyanakkor vannak adatok arra nézve is, hogy az alacsonyabb testsúly nem jelent feltétlenül elônyt. Az Amerikai Egyesült Államokban, az alamabai egyetemen több mint 20 000 egyénen végzett statisztikai megfigyelés szerint a nem sportoló, sovány (BMI: 25 vagy annál alacsonyabb) egyének között a halálozási arány kétszerese volt a 27,8 vagy annál is nagyobb BMI-vel rendelkezô, kisportolt, jó testi felépítésû egyének mortalitásánál (2). Önmagában a testsúly alacsonyabb volta tehát még nem jelent védettséget a különféle betegségek okozta gyakoribb halálozás ellen.
Blackburn már 1970-ben kimutatta, hogy jelentôsen elhízott egyének 10%-os súlycsökkenése jelentôs vérnyomásesést, a vércukor és vérlipidek szintjének csökkenését eredményezte, s ezzel javította ezen egyének életminôségét és mortalitási rátáját (3). Az elhízás és a gyakori társbetegségek hazai helyzetérôl nemrégen jelent meg összefoglaló közlemény e lap hasábjain (4).
A helyes válasz feltehetôen a probléma komplexitásában rejlik.
Az obezitás nem önmagában káros, hanem mert hajlamosít egy sor súlyos betegségre. A jelentôs fogyás ezen társuló betegségek javulását eredményezi, így vezetve a mortalitás csökkenéséhez. Ugyanakkor nem lehet elhallgatni azt a jól ismert tényt sem, hogy mind a mai napig hiányoznak olyan nagyszámú, átfogó, hosszú távú vizsgálati eredmények, melyek azt bizonyítanák, hogy a fogyás önmagában is biztosan csökkentené a mortalitást!
A zsírszövet eloszlása
Már régen megfigyelték, hogy a testsúly mérése önmagában nem jellemzi eléggé az adott egyént. A kövérség számos típusát írták le, a zsírszövet különbözô lokalizációja szerint. Az orvosi köztudatban ma leginkább két alapvetô elhízási típust tartanak számon:
a) Alma formájú, vagy férfias, újabban viscerális (zsigeri) jellegû elhízás. Itt a zsírszövet elsôsorban abdominálisan, a hasi zsigerek között helyezkedik el. Erre az elhízástípusra a csípô/derék hányados növekedése a jellemzô. Ha ez a hányados 1,0-nél nagyobb, akkor szokás ezen elhízástípusról beszélni. Pontosabb a zsíreloszlás feltérképezése izotóp-módszerrel, amikor pontosan láthatóvá válik a zsírszövet elhelyezkedése.
b) Körte formájú, vagy genitofemorális, nõies típusú obezitás. Itt a zsírszövet a farpofákon, a combokon rakódik le, a has "kötényszerûen" omlik le.
A klinikai gyakorlatban az a nézet uralkodik, hogy e két típus alapvetôen más kórformákra hajlamosít. Így az alma formájú obezitás elsôsorban magas vérnyomásra vezet, zsír- és cukoranyagcsere-zavart okoz, végsô soron súlyos szív- és érrendszeri károsodásokhoz vezet.
Különösen jelentôs az abdominális típusú elhízás kapcsolata a 2. típusú, ún. nem inzulin-dependens diabétesszel. E cukorbetegség forma a cukorbeteg populációnak több mint 90%-át teszi ki a fejlett országokban, így hazánkban is. Ezen betegekre jellemzô szöveteik, sejtjeik endogén inzulin iránti rezisztenciája. Sokan úgy vélik, hogy ez az inzulin rezisztencia a felelôs az ehhez a diabétesz formához szorosan kapcsolódó súlyos szív- és érrendszeri károsodásokért (5).
Az Inzulin-Rezisztencia szindróma egyik fontos alkotóeleme az abdominális jellegû elhízás. A másképpen Metabolikus Szindrómának is nevezett tünetegyüttes jelentôs részben a jellegzetes elhízáson keresztül okozná a kiterjedt érrendszeri elváltozásokat (6).
A körte formájú elhízás inkább mozgásszervi károsodásokat, visszérbántalmakat eredményez, nemritkán tüdôembóliát okoz.
Sokan feltételezik, hogy a zsírelosztásnak fontosabb szerepe van az obezitáshoz kapcsolódó morbiditás, mortalitás szempontjából, mint a testsúlytöbbletnek önmagában. A sokak által leginkább patogénnek tekintett viscerális típusú (zsigeri) obezitás molekulárbiológiai alapja a perifériás szövetek endogén inzulin iránti rezisztenciája és a – talán kompenzatorikus – inzulin túltermelés (hiperinzulinizmus) lenne. Feltételezik, hogy az inzulin-rezisztencia/hiperinzulinizmus a felelôs a kialakuló ateroszklerotikus elváltozásokért (5, 6).
Legújabban sokan úgy vélik, hogy az ateroszklerotikus elváltozások kialakulásáért – szénhidrátanyagcsere-zavar esetén – a magasabb vércukorszintek a felelôsek, akkor is, ha ezek a – fôleg étkezés után fellépô – hiperglikémiás periódusok akár csak mérsékeltek (postprandiális hiperglikémia).
A zsíreloszlás lokalizációja feltehetôen jelentôs tényezô a patogenitást tekintve, hiszen ismeretes, hogy pl. japán sumó birkózók nemritkán 200 kg-ra is meghíznak, ugyanakkor izotópvizsgálatokkal kiderült, hogy a hasi zsigerekben alig van zsírlerakódás, a zsír a bôr alatti kötôszövetben helyezkedik el. Amíg ezek a sportolók versenyben maradnak – hihetetlen energiát fogyasztó napi edzéseket végezve –, addig semmilyen metabolikus, vagy kardiovaszkuláris betegség nem mutatható ki (7).
Érdekes összefüggést talált Björntorp és kutatócsoportja Svédországban. Ôk úgy gondolják, hogy a hasi típusú elhízás a kortikoszteroid hormon túltermeléssel függ össze. Ennek hátterében pedig a tartós stressz-szituációk állnak. A stressz-érzékeny emberekben ezen hormon termelése állandóan extrém magas, a hasi zsírszövet sejtjeiben pedig sûrûn vannak specifikus kortikoszteroid hormonreceptorok. Ezen receptorokon kötôdô hormonok indítják el, illetve serkentik a hasi zsírszövet akkumulációját. Ilyen elképzelés szerint tehát az elhízásnak ezen típusa a stresszhelyzetek egyenes következménye lenne természetesen csak az erre reagáló  egyénekben (8).
Az elhízás prevalenciája és az elhízás szaporodásának okai
Az Amerikai Egyesült Államokban 1980-ban 14,5%-os volt a klinikailag elhízottaknak tekinthetô egyének száma, 1994-ben ez a szám már 22,5%-ra emelkedett (9). Az USA-n kívül is hasonló növekedésrôl számoltak be, például az Egyesült Királyságban ugyanezen idô alatt 6–15%-ra emelkedett az obezitás gyakorisága.
Hasonló a helyzet a világ számos országában. Ma a fejlett ipari országokban az elhízottak aránya 15–25% között mozog.
Kétségtelenül elsôsorban életmódi és étrendi hatások együttes szerepérôl van szó. Napjainkban világszerte elterjedt a gyorsétkezôk hálózata, ahol magas kalóriájú zsír- és szénhidrátdús ételeket szolgálnak fel. E kalóriagazdag étkezés, párosulva a mozgásszegény életmóddal, megfejelve a gyakori dohányzási és túlzott alkoholfogyasztási szokásokkal, nagymértékben felelôs lehet az elhízás járványszerû elterjedéséért. Az emberek jelentôs mennyiségû "luxuskalóriát" fogyasztanak, vagyis a szükséges anyagcsere-állapotuk fenntartásán túlmenô felesleges kalóriamennyiséget, mely azután zsír formájábam rakódik le szervezetünkben.
Az életmód és étrend meghatározó szerepére Karen O'Dea ausztrál orvosnô mára már klasszikusnak tekinthetô megfigyelése világított rá. Ismeretes, hogy a bennszülöttek Ausztráliában több mint 50%-ban jelentôsen elhízottak, s az obezitással együttjáró anyagcsere-, ill. szív- és érrendszeri betegségek is magas százalékban fordulnak köztük elô.
O'Dea néhány évvel ezelôtt megkért 12 bennszülöttet, hogy 10 hétre menjenek vissza az ôserdôbe, s ott ôseik életmódja és étrendje szerint éljenek. Alig 10 hét múltán testsúlyuk szignifikánsan csökkent, s ezzel együtt valamennyi kóros metabolikus és kardiovaszkuláris paraméterük javult (10).
A környezeti tényezôk fenti meghatározó szerepe mellett bizonyosan vannak genetikus okai is az elhízásnak. Ismeretes, hogy az elhízás egy-egy családban generációkon át öröklôdik és jól ismert az is, hogy ugyanazon étrendi és életmódi körülmények között a populáció bizonyos része súlyát megtartja, másik része hízik, esetleg súlyából veszít. Ezek a tények genetikai okok feltételezett szerepére utalnak. A kutatásokból az is világossá vált, hogy az egyszerû Mendel-féle egy gén öröklôdési séma nem magyarázhatja meg az elhízás rohamos terjedését. Valószínû, hogy az ún. poligén, multifaktorális öröklôdési mechanizmusról lehet szó. A kutatások részint laboratóriumokban használt számos generáción át tenyésztett obez – rendszerint rágcsáló –  egér, patkány törzsekre terjednek ki, részint generációkon át megfigyelt nagyon sovány, ill. nagyon kövér humán egyedekre. Ezenkívül ismert, hogy zárt etnikai közösségekben, mint pl. a rezervátumokban élô amerikai indiánok, észak-ausztráliai bennszülöttek, vagy az óceániai szigetlakók stb. jelentôs %-ban elhízottak. Ezt a tényt Neel dán kutató 1962-ben a "takarékos gén" elmélettel magyarázta. Ennek lényege, hogy a kôkorszakban a primitív ember az éhség és jóllakottság periódusaiban élt. Persze utóbbira csak ritkán került sor, rendszerint csak akkor, ha sikerült közösen valami nagyobb vadat elejteniük. Ilyenkor a vad húsát saját szervezetükben tárolták, olyan gének vezérelte "tárolási hormonok" segítségével, mint az inzulin. Ezen gén(ek) biztosították tehát az egyén és a fajta túlélését. Ezt a koncepciót nevezte a dán kutató "takarékos gén elmélet"-nek (thrifty genotype). A hirtelen sokkal jobb életkörülmények közé került zárt etnikai közösségekben e génesoportok már nem a túlélést biztosították, hanem jelentõs elhízáshoz vezettek, annak minden patológiás következményével együtt (11). Újabban felmerült az a lehetôség is, hogy nem a genotípus, hanem a fenotípus, azaz nem determináló örökletes tényezôk, hanem a jelentôsen megváltozott külsô körülmények vezettek az obezitás epidémiájához, mely környezeti jegyek azután generációkon át tovább örökíthetôk.
Kétségtelen, hogy "folyik a vadászat" az elhízás génje(i) után, de végleges eredményekrôl még nem lehet beszámolni. Ugyanakkor bizonyos eredmények mégis születtek ezen a téren.
Így kiderült, hogy bizonyos hormontermészetû fehérjeanyagok jelentôs szerepet játszanak az anyagcserében. A Leptin olyan peptid, amelyet a zsírsejtek termelnek, s amely képes genetikusan kövér patkányokat lefogyasztani. Ez a hormon feltehetôen a hipotalamuszon (fontos agytörzsi struktúra) keresztül fejti ki a hatását, ezenkívül más speciális agyi területeken is vannak receptorai.
A leptin gén feltételezett szerepe, pontosabban ezen gén mutációja hozzájárulhat bizonyos esetekben az elhízáshoz. Francia kanadai családokban végzett humán vizsgálatokban találtak egy ismeretlen gént, a Leptin-gén közelében a 7q31,3 kromoszómán. Ez a marker látszott felelôsnek e francia kanadai családokban bizonyos testsúlyváltozásokért (12).
Érdekes megfigyelés ugyanakkor, hogy jelentôsen elhízott egyénekben a leptinkoncentráció a normálisnak akár 300-szorosa is lehet. Valószínû tehát, hogy elhízottakban a Ieptin – feltehetôen a leptin-rezisztens receptorok miatt – nem tudja hatását kifejteni.
Újabb sejtbiológiai ismeretek
A "szétválasztó" (uncoupling) fehérjékrôl már közel 30 éve vannak adataink. Elôször csak a téli álmot alvó állatok zsírszövetébôl izolálták ezen fehérjéket, melybôl kiderült, hogy azon folyamatokat szakítják meg, amelyekben a szervezet energiát termel. Szellemesen úgy jellemezték hatásukat, hogy "lyukakat fúrnak" a szervezet energiaellátó csôvezetékében. Ilyen módon az ATP-szintézis, mely az energiatárolás megindulásához szükséges kiinduló folyamat, a "szétválasztó" fehérjék mûködése miatt nem indul be, az elveszett kémiai energia hô formájában távozik, a téli álmot alvó állatok így a hideghez adaptálódni képesek (13).
Ezt a fehérjét eleinte csak ezen téli álmot alvó állatok ún. barna zsírszövetében találták, s tekintettel arra, hogy az embernek röviddel születése után már nincs barna zsírszövete, úgy vélték, hogy e peptidnek a humán szervezetben nem lehet klinikai jelentôsége. Újabban azonban kimutatták, hogy az eredeti UCP 1 (uncoupling Protein 1) mellett több variáns is létezik (UCP 2, 3), melyek a humán szervezetben is megtalálhatók, mert számos szerv (agy, izomszövet) képes ezeket termelni. Normális körülmények között ezen peptidek inaktív formában vannak jelen, de ha a szervezet extra hôt igényel, akkor idegi humorális ingeráttevôdés útján norepinefrin termelôdik (állatokban a barna zsírszövet felszíni receptoraihoz kötôdve). Ez a hormon aztán olyan folyamatokat indít meg, amely e "szétválasztó" fehérjék aktivációját eredményezi.
Ezen peptidek szerepe az emberi elhízásban ma még távolról sem tisztázott, de lehetséges, hogy szerepük nemsokára felértékelôdik az obezitás kezelésében. Ezen fehérjék alapvetô feladata, hogy a szervezet belsô hômérsékletét minden körülmények között a "végsôkig" fenntartsák. Ezért például teljes éhezéskor, paradox módon ezen peptidek fokozottan mûködnek, jóllehet ilyenkor a fokozott kalóriatermelés a katabolikus folyamatok fokozását jelenti. A "magasabb" cél azonban a szervezet fennmaradása, s ezt a belsô hômérséklet állandósítása biztosítja (13).
Legutóbb osztrák kutatók elhízott egyéneken végzett megfigyeléseik alapján azt találták, hogy kövérekben és normális testsúlyú egyénekben az UCP-3 génnek a vázizomzatban található kifejezôdése azonos mértékû. Ha azonban elhízottakban folyamatos alacsony kalóriájú étkezést vezettek be, az ilyen étrend az UCP-3 kifejezôdését gátolta (down reguláció). Vizsgálataikból az osztrák szerzôk arra a következtetésre jutottak, hogy ezen "szétválasztó" fehérjék kóroki szerepe az emberi elhízásban nem valószínû (14).
Egyéb humorális tényezôk
Mint a szervezetben bárhol, normális körülmények között az energia hasznosításában is agonista és antagonista hatások szigorú egyensúlya érvényesül. A túlétkezés ellen ún. teltségérzést okozó hormonok védenek. Egyik legfontosabb közülük a kolecisztokinin (CCK). Ezt a hormont étkezés közben a bélfal sejtjei termelik, s hatásukra teltségérzés lép fel, csökken az étkezés mennyisége. Ha a hormont kívülrôl juttatják be, hasonló hatása van. Egyéb "teltségérzést" okozó hormonok is ismertek. pl. a bombesin, neuromedin, glukagon, sôt újabban a glukagonszerû peptid-1 (GPL-1) is. Utóbbi inzulinelválasztást serkentô hatását a diabétesz kezelésében kísérlik meg felhasználni, ugyanakkor direkt agyi struktúrákba beadva csökkenti a táplálékfelvételt, anorexigén módon hat.
Ezen hormonok bizonyos agytörzsi központokra hatnak, ezek receptorain keresztül fejtik ki hatásukat. Érdekes, hogy ilyen hatásuk ellenére sem csökkent azon egyének testsúlya, akik ezen készítményeket kapták.
Már esett szó a zsírsejtek termelte leptinrõl, mely genetikusan elhízott (ob/ob) egerekben megszünteti az elhízást. Ha a leptint közvetlenül a központi idegrendszerbe injiciálják, akkor gátolja a táplálék felvételét. Tekintve, hogy a leptin receptorok a hipotalamuszban helyezkednek el, úgy gondolják, hogy az agykéreg a leptin elsôdleges anorexigén receptor szerve. A leptinnek ezt a hatását talán az agy kapilláris endotél sejtjei továbbítják a megfelelô agyi központok felé.
Érdekes az inzulin hatása a táplálékfelvételre és a testsúlyra. Hatása sok szempontból megegyezik a leptinével. Direkt a központi idegrendszerbe juttatva az inzulint, az a megfelelô agyi struktúrák receptoraira hat. Hasonlóan a leptinhez, csökkenti a táplálékfelvételt, s közvetlenül a központi idegrendszerbe beadva érdekes módon a testsúlyt is csökkenti. Ha az inzulint bôr alá adják, úgy ismert módon fokozza az étvágyat, a táplálékfelvételt, s növeli a testsúlyt. Utóbbi hatásait régebben étvágyjavításra, testsúlygyarapításra is kihasználták (15).
A mellékvesék kéregállományában termelôdô ún. glukokortikoidok is jelentôs szerepet kapnak az energia homeosztázisban.
A nemrégen felfedezett neuropeptide Y anabolikus, étvágyfokozó hormon. Ezzel ellentétes a melanocortin, mely elôbbi hormon hatását képes ellensúlyozni.
Az említett néhány hormon mellett újabban számos egyéb hormontermészetû anyagot ismertek fel. Szerepük még kevéssé tisztázott, egyre növekvô számuk inkább csak jelzi, hogy a normális energia homeosztázis fenntartásában, a normális testsúly biztosításában milyen sok humorális tényezônek (is) jelentõs szerepe van (15).
Szociális körülmények
Az állat étkezési szokásait szigorú élettani hatások szabályozzák. A kiürült gyomorból reflexek indulnak az agytörzsi központok felé, a hormonális rendszer hatásainak eredôje okozza az éhségérzést, majd a kellô táplálék felvétele után a "teltségérzést" okozó humorális anyagok megszüntetik az étkezést. Az állatokban tehát  kizárólag csak megfelelô élettani hatásokra indul meg és fejezôdik be a táplálkozás.  Emberben rengeteg olyan szociopszihés hatás is közrejátszik, mely eltér az élettani effektusoktól. Az ún. kefalikus fázis az étvágy kialakulásának periódusa. Ebben az idôszakban az embert olyan hatások érik, mint például a kívánatos étlap tanulmányozása, mások jó étvágyú étkezésének szemlélése, kívánatos étkekrôl folyó beszélgetés, a számos idevonatkozó hirdetés, a rengeteg szakácskönyv stb. Ellentétesen hatnak az undort keltô effektusok, akár csak verbálisan is.
Hasonlóan csakis emberi tulajdonság, hogy gyakran sokkal több kalóriát veszünk magunkhoz, mint amennyire a homeosztázis fenntartásához szükség lenne. Ez a mechanizmus vezet aztán idôvel elhízáshoz.
Kezelés, megelôzés
Az elhízás nemcsak egészségügyi, szociopszichés, hanem súlyos anyagi terhekkel is jár, mind az elhízott egyénre, mind a társadalomra nézve. Az érintett egyén saját zsebének kiürítésén túl az elhízással szorosan kapcsolatos betegségek kezelésére fordított közös költségek valamennyi "fogyasztó" jellegû társadalomban jelentôsek.
Az étkezés az ôsember idejében hasonlatos volt az állatok táplálékfelvételi mechanizmusához. Az állatok éhségérzését a gyomor kiürülése indítja meg. Ilyenkor olyan humorális ingerek érik a megfelelô agytörzsi, agyi központokat, melyek éhségérzést indítanak meg, s az állat késztetést érez, hogy táplálékot keressen. Ezen mechanizmusokban egy sor, már említett hormonszerûen ható anyag játszik szerepet. Hasonlóan stimulálja a táplálékfelvételt a melanin-koncentráló hormon, vagy az újabban felfedezett Orexin-A és B (hipokretin-1 és 2).
Amikor az állat (és feltehetôen az ôsember!) jóllakott, mûködésbe lépnek a már említett "jóllakottsági" hormonok, mint a cholecystokinin (CCK), a leptin, (talán a központi struktúrákra közvetlenül anorexigén módon ható endogén inzulin!), a "szétválasztó" proteinek, glukagon, glukagonszerû peptid-1 (GLP-1) stb.  Mindezen fiziológiás hatások szabályozzák tehát a táplálékfelvételt és az étkezés befejezését.
Korunk emberében a helyzet azonban merôben más. Itt a táplálékfelvételt a már említett kefalikus fázis vezeti be.
Az állattól eltérôen a táplálkozás befejezését sem feltétlenül az élettani ingerek szabályozzák. Gyakran sokkal többet eszünk, mint amennyit neurohormonális rendszerünk "helyesnek tart". A jóllakottság után még érvényesülhet a kefalikus fázis stimuláló hatása. Ezért normális mennyiségû étkezés után nemritkán még további nagy mennyiségû ételt veszünk magunkhoz, s ezekkel a luxuskalóriákkal jelentôsen fokozzuk a testsúlygyarapodásunkat. Sôt, a szervezet – sajnos – alkalmazkodik a megnövelt kalóriabevitelhez, a gyomor kitágul, nehezebben húzódik össze, a szabályozó rendszer egy idô után kórossá válik, mindez kedvez a további elhízásnak.
Mik a legfontosabb teendôk, ha fogyni szeretnénk?
Étetmódi vá(tozások. A ma embere általában alig mozog, autón, vagy közhasznú jármûvön utazik, nem sportol, ebbéli tevékenysége rendszerint kimerül abban, hogy a tévé elôtt ülve megtekinti az aktuális sporteseményt. Kimutatták, hogy a rendszeres, intenzív testmozgás már akkor is javítja az elhízáshoz gyakorta kapcsolódó metabolikus, ill. szív- és érrendszeri eltéréseket, amikor az illetô még egy grammot sem fogyott. Így például csökken a vérnyomás, a vércukor szintje, a vérzsírok is kedvezôen változnak stb. Eredményes fogyókúra tehát aligha képzelhetô el intenzív testmozgás nélkül.
Étrendi változtatások. E két tényezôt természetesen csak együtt lehet sikeresen alkalmazni. A fogyókúrák alapelve egyszerû energetikai számolás. Akkor tud fogyni az ember, ha kevesebb energiát vesz magához, mint amennyit felhasznál. Vagyis a további fennmaradáshoz saját készletébôl kell az anyagcsere-folyamatokhoz további építôköveket lebontani. Fontos, hogy az energiabevitel tartós fogyókúra esetén is alkalmazkodjon az egyén igényeihez, szükségleteihez, természetesen a legalacsonyabb szinten, ez azonban nem jelenthet pl. 0 kalóriát (amit nem is olyan régen széles körben alkalmaztak). Az ún. 0 kalóriás kúra súlyos következményekkel járt, halálesetek is elôfordultak. Ma általában annyi kalóriát engedünk meg, hogy az illetô lassan, de folyamatosan adjon le súlyából, s azt meg is tartsa! Általában a napi energiafelvétel így 1000 kalória körül mozog, nemenként és foglalkozásonként, valamint életkor és általános állapot szerint meglehetôsen tág individuális határok között.
A natív cukrokat, állati eredetû zsírokat, teljes mértékben felszívódó szénhidrátokat (pl. fehér kenyér, burgonya) lehetôleg mellôzzünk.
A gyógyszeres kezelés fontosabb lehetôségeit csak vázlatosan ismertetem. Ezen szereket célszerû hatásmechanizmusuk alapján osztályozni.
1. Táplálékfelvételt akadályozó szerek, vagyis étvágyrontó hatásúak. Ezek csökkentik az éhségérzést, a táplálékfelvételt, általában az agyi központok közvetítésével fejtik ki hatásukat.
2. Zsírfelszívódást gátló készítmények. Ezek gyomor-bélrendszeri effektus útján hatnak, nem érintik az agyi receptorokat.
3. A táplálék hasznosítását növelô készítmények, melyek fokozzák a termogenezist, fizikai igénybevétel nélkül. 4. Zsírmobilizációt serkentô szerek, melyek periférikusan hatnak a zsírtömeg mozgósítása útján, vagy a trigliceridszintézis gátlása révén. Ezen hatásokhoz  sem szükséges fokozott fizikai igénybevétel, ill. a felvett táplálék redukciója.  E készítmények kombinációja is lehetséges, bár hosszú távú klinikai meg
figyelések még javarészüknél hiányoznak. Mindenesetre az intenzív kutatómunka optimizmussal tölthet el. bennünket a jövôre nézve (16).
 Röviden megemlítem a táplálékfélvétel két egymással ellentétes extrém kóros formáját:
1. Anorexia nervosa, az egyik legsúlyosabb pszichés megbetegedés, mely nemritkán halállal végzôdik. Lényege, hogy a beteg rendszerint helytelenül érzékeli saját testsúlyát (testséma zavar). Emiatt képtelen normálisan táplálkozni, a szervezet állandó katabolikus állapotban van. Nagyon régóta ismert  kórkép, precíz leírása is több mint 100 éves. Elôfordul, hogy fogyókúrázó betegek (fôleg nôk!) képtelenek abbahagyni a fogyást. (Nemrégen hazánkban is elôfordult ilyen eset, a média beszámolt róla, hogy egy 32 éves fiatalasszony halt bele a fogyókúrába).
2. Bulimia nervosa. Erre az újabban leírt alapvetôen pszichiátriai kórképre a kóros túlevés a jellemzô. Bár a lelki tényezôknek meghatározó szerepük van, nem lehet kizárni a fiziológiás szabályozó tényezôk "meghibásodását" sem. Érdekes megfigyelés az is, hogy ugyanazon betegben alternálva mindkét kóros állapot elôfordulhat.
Nem önálló, de gyakori kórkép, a kóros folyamatos "nagyevés" (binge eating disorder - BED), mely nem önálló pszichés kórforma, kezelése sokkal könynyebb, bár ez is pszichiátriai szakellátást igényelhet.
A fejlett országokban a testsúly kérdése egyre inkább az érdeklôdés elôterébe kerül. Bár mint említettem, mindenütt jelentôs az elhízottak aránya, nem elhanyagolható a "kórosan diétázók" számaránya sem. Érdekes azt is megfigyelni, hogy a diéta, a fogyókúra csaknem kizárólag a fehér ember sajátja. Afrikában, Ázsiában ez a kérdés elhanyagolható (persze figyelembe véve az ezen régióban gyakori éhezést, hiányos táplálkozást is).
A fogyasztói társadalom a maga széles körû reklámtevékenységével, ahol a különféle kulináris örömöket propagálják, nem kedvez az elhízás elleni küzdelemnek. Az elvi cél a fiziológiás táplálékfelvételi és befejezési mechanizmus eredeti visszaállítását kell, hogy jelentse. Ez a célt a mai viszonyok közepette csak komplex medicinális, szociális és pszichés erôfeszítéssel lehet elérni, de fontos, hogy ugyanakkor az étkezés örömszerzô funkciója se károsodjék. Mindebben persze a média segítsége elengedhetetlen. A nevelést már az óvodában kellene elkezdeni, például a jutalmazás soha ne édességgel történjék, hanem gyümölcs vagy saláták stb. formájában. Persze a jelenlegi vendéglátóipari hálózatnak is alkalmazkodni kellene a korszerû étkezés kívánalmaihoz stb.
E célok elérése még távol van, de egy egészségesebb társadalom megteremtésének érdekében mindent meg kell tennünk a korszerûbb táplálkozásért, az egészségesebb életmód megvalósításáért.
IRODALOM
1 Williamson D.F. et al.: Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. American Journal of Epidemiology 141. 1128 ( 1995)
2 Wickelgren I: Obesity, how big a problem? Science 280, 1364 (1998)
3 Blackburn G.: Effect of degree of weight loss on health benefits. Obesity Research 3 (suppl. 2.) 8S ( 1998)
4 Halmos T: Rizikótényezõk szerepe. Mit lehet tenni a szív- és érrendszeri megbetegedések ijesztõ elterjedése ellen? Magyar Tudomány, 2, 129, 1997.
5 Reaven GM: Banting Lecture. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595 11988)
6 Halmos T: A Metabolikus Szindróma Iegújabb klinikai vonatkozásai. Lege Artis Medicinae 2, 84. ( 1998).
7 Halmos T. Kautzky L, Suha I: Metabolikus X Szindróma (szerk. Halmos T.) Springer Budapest. 1995. Idézi a Diabetes Világszövetség (IDF) kobei (Japán) kongresszusán elhangzott kerekasztalvitáját a témáról.
8 Björntorp P: Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 14. 1132 (1991)
9 Taubes G: As obesity rates rise, experts struggle to explain why. Science 280, 1367 (1998)
10 O'Dea K.: Westernisation, insulin resistance and diabetes in Australian aborigines. Med. J. Austr. 155. 258 (1991)
11 Neel JV : Diabetes mellitus-A thrifty genotype rendered detrimental by "progress"? Am. J. Hum. Genet. 14, 353 (1962)
12 Bouchard C.. Perusse L: Obes. Res. 4, 81 (1996)
13 Gura T: Uncoupling proteins provide new clue to obesity's causes. Science 280, 1369 (1998)
14 Esterbauer H., Oberkofler H., Dallinger G., Brebad D., Hell E., Krempler F., Patsch W.: Uncoupling protein-3 gene expression: reduced skeletal muscle mRNA in obese humans during pronounced weight loss. Diabetologia, 42. 302 (1999)
15 Woods S. et al.: Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science 280, 1378 (19981
16 Campfield LA: Strategies and potential molecular targets for obesity treatment. Science 280, 1383 (1998).

  http://www.kfki.hu/chemonet/  http://www.ch.bme.hu/chemonet/

  Halmos Tamás
Az elhízás epidémiája

Napjainkra a világ jelentôs részén az elhízás járványszerû méreteket öltött. Számos országban ma kutatók sokasága foglalkozik jól felszerelt laboratóriumokban a kérdés komplexitásával, azzal, vajon milyen tényezôk vezettek ide? (Szomorú ellenpont, hogy ugyanakkor Földünk számos más részén, például Afrika sok országában az éhínség szedi ezerszámra áidozatait!) Az Egyesült Államokban a biztosítótársaságok felmérése szerint az elhízottak több mint 70 milliárd dollárjába kerülnek évente a költségvetésnek. E költségek egy része a közvetlen gyógyítási kiadásokból, más része a kövér emberek csökkent termelékenységébôl tevôdik össze. Az elhízás hatalmas problémakörét áttekintve számos kérdéssel kell foglalkoznunk.
***
Valóban káros-e a kövérség?
Ennek a kérdésnek a megválaszolásához elôször is rendelkeznünk kell olyan megbízható paraméterrel, amelyik pontosan jelzi a szükségesnél magasabb testsúlyt. Önmagában a kilogrammban megadott tömeg ehhez nem elégséges. Az ún. testtömeg index a gyakorlatban széles körben használt elfogadható paraméter. Megkapjuk, ha a testsúly kg-ban mért tömegét elosztjuk a méterben kifejezett testmagasság négyzetével (Body mass index = kg/m2). Anélkül, hogy tudományos részletekbe mennénk, az ideális BMI férfiakra 25, nôkre 24 alatt van.
Kérdésünk tehát úgy szól, káros-e, veszélyes-e a kövérség? Jól ismert, hogy az elhízás jelentôs mértékben növeli a magas vérnyomás, a szívelégtelenség, a cukorbetegség elôfordulásának gyakoriságát. Ezek az anyagcsere-, szív- és érrendszeri betegségek jelentôs mértékben felelôsek az iparilag fejlett országok magas morbiditási, mortalitási adataiért.
Kérdés továbbá az is, hogy a jelentôs fogyás vajon csökkenti-e a halálozást? Williamson és mtsai azt találták, hogy a jelentôs fogyás átlagosan 20%-kal csökkentette a halálozást középkorú nôkben. A testsúlyredukció a különféle rosszindulatú daganatok okozta halálozás 40–50%-os, míg a cukorbetegséggel összefüggésbe hozható mortalitás 30–40%-os csökkenését mutatta (1).
Ugyanakkor vannak adatok arra nézve is, hogy az alacsonyabb testsúly nem jelent feltétlenül elônyt. Az Amerikai Egyesült Államokban, az alamabai egyetemen több mint 20 000 egyénen végzett statisztikai megfigyelés szerint a nem sportoló, sovány (BMI: 25 vagy annál alacsonyabb) egyének között a halálozási arány kétszerese volt a 27,8 vagy annál is nagyobb BMI-vel rendelkezô, kisportolt, jó testi felépítésû egyének mortalitásánál (2). Önmagában a testsúly alacsonyabb volta tehát még nem jelent védettséget a különféle betegségek okozta gyakoribb halálozás ellen.
Blackburn már 1970-ben kimutatta, hogy jelentôsen elhízott egyének 10%-os súlycsökkenése jelentôs vérnyomásesést, a vércukor és vérlipidek szintjének csökkenését eredményezte, s ezzel javította ezen egyének életminôségét és mortalitási rátáját (3). Az elhízás és a gyakori társbetegségek hazai helyzetérôl nemrégen jelent meg összefoglaló közlemény e lap hasábjain (4).
A helyes válasz feltehetôen a probléma komplexitásában rejlik.
Az obezitás nem önmagában káros, hanem mert hajlamosít egy sor súlyos betegségre. A jelentôs fogyás ezen társuló betegségek javulását eredményezi, így vezetve a mortalitás csökkenéséhez. Ugyanakkor nem lehet elhallgatni azt a jól ismert tényt sem, hogy mind a mai napig hiányoznak olyan nagyszámú, átfogó, hosszú távú vizsgálati eredmények, melyek azt bizonyítanák, hogy a fogyás önmagában is biztosan csökkentené a mortalitást!
A zsírszövet eloszlása
Már régen megfigyelték, hogy a testsúly mérése önmagában nem jellemzi eléggé az adott egyént. A kövérség számos típusát írták le, a zsírszövet különbözô lokalizációja szerint. Az orvosi köztudatban ma leginkább két alapvetô elhízási típust tartanak számon:
a) Alma formájú, vagy férfias, újabban viscerális (zsigeri) jellegû elhízás. Itt a zsírszövet elsôsorban abdominálisan, a hasi zsigerek között helyezkedik el. Erre az elhízástípusra a csípô/derék hányados növekedése a jellemzô. Ha ez a hányados 1,0-nél nagyobb, akkor szokás ezen elhízástípusról beszélni. Pontosabb a zsíreloszlás feltérképezése izotóp-módszerrel, amikor pontosan láthatóvá válik a zsírszövet elhelyezkedése.
b) Körte formájú, vagy genitofemorális, nõies típusú obezitás. Itt a zsírszövet a farpofákon, a combokon rakódik le, a has "kötényszerûen" omlik le.
A klinikai gyakorlatban az a nézet uralkodik, hogy e két típus alapvetôen más kórformákra hajlamosít. Így az alma formájú obezitás elsôsorban magas vérnyomásra vezet, zsír- és cukoranyagcsere-zavart okoz, végsô soron súlyos szív- és érrendszeri károsodásokhoz vezet.
Különösen jelentôs az abdominális típusú elhízás kapcsolata a 2. típusú, ún. nem inzulin-dependens diabétesszel. E cukorbetegség forma a cukorbeteg populációnak több mint 90%-át teszi ki a fejlett országokban, így hazánkban is. Ezen betegekre jellemzô szöveteik, sejtjeik endogén inzulin iránti rezisztenciája. Sokan úgy vélik, hogy ez az inzulin rezisztencia a felelôs az ehhez a diabétesz formához szorosan kapcsolódó súlyos szív- és érrendszeri károsodásokért (5).
Az Inzulin-Rezisztencia szindróma egyik fontos alkotóeleme az abdominális jellegû elhízás. A másképpen Metabolikus Szindrómának is nevezett tünetegyüttes jelentôs részben a jellegzetes elhízáson keresztül okozná a kiterjedt érrendszeri elváltozásokat (6).
A körte formájú elhízás inkább mozgásszervi károsodásokat, visszérbántalmakat eredményez, nemritkán tüdôembóliát okoz.
Sokan feltételezik, hogy a zsírelosztásnak fontosabb szerepe van az obezitáshoz kapcsolódó morbiditás, mortalitás szempontjából, mint a testsúlytöbbletnek önmagában. A sokak által leginkább patogénnek tekintett viscerális típusú (zsigeri) obezitás molekulárbiológiai alapja a perifériás szövetek endogén inzulin iránti rezisztenciája és a – talán kompenzatorikus – inzulin túltermelés (hiperinzulinizmus) lenne. Feltételezik, hogy az inzulin-rezisztencia/hiperinzulinizmus a felelôs a kialakuló ateroszklerotikus elváltozásokért (5, 6).
Legújabban sokan úgy vélik, hogy az ateroszklerotikus elváltozások kialakulásáért – szénhidrátanyagcsere-zavar esetén – a magasabb vércukorszintek a felelôsek, akkor is, ha ezek a – fôleg étkezés után fellépô – hiperglikémiás periódusok akár csak mérsékeltek (postprandiális hiperglikémia).
A zsíreloszlás lokalizációja feltehetôen jelentôs tényezô a patogenitást tekintve, hiszen ismeretes, hogy pl. japán sumó birkózók nemritkán 200 kg-ra is meghíznak, ugyanakkor izotópvizsgálatokkal kiderült, hogy a hasi zsigerekben alig van zsírlerakódás, a zsír a bôr alatti kötôszövetben helyezkedik el. Amíg ezek a sportolók versenyben maradnak – hihetetlen energiát fogyasztó napi edzéseket végezve –, addig semmilyen metabolikus, vagy kardiovaszkuláris betegség nem mutatható ki (7).
Érdekes összefüggést talált Björntorp és kutatócsoportja Svédországban. Ôk úgy gondolják, hogy a hasi típusú elhízás a kortikoszteroid hormon túltermeléssel függ össze. Ennek hátterében pedig a tartós stressz-szituációk állnak. A stressz-érzékeny emberekben ezen hormon termelése állandóan extrém magas, a hasi zsírszövet sejtjeiben pedig sûrûn vannak specifikus kortikoszteroid hormonreceptorok. Ezen receptorokon kötôdô hormonok indítják el, illetve serkentik a hasi zsírszövet akkumulációját. Ilyen elképzelés szerint tehát az elhízásnak ezen típusa a stresszhelyzetek egyenes következménye lenne természetesen csak az erre reagáló  egyénekben (8).
Az elhízás prevalenciája és az elhízás szaporodásának okai
Az Amerikai Egyesült Államokban 1980-ban 14,5%-os volt a klinikailag elhízottaknak tekinthetô egyének száma, 1994-ben ez a szám már 22,5%-ra emelkedett (9). Az USA-n kívül is hasonló növekedésrôl számoltak be, például az Egyesült Királyságban ugyanezen idô alatt 6–15%-ra emelkedett az obezitás gyakorisága.
Hasonló a helyzet a világ számos országában. Ma a fejlett ipari országokban az elhízottak aránya 15–25% között mozog.
Kétségtelenül elsôsorban életmódi és étrendi hatások együttes szerepérôl van szó. Napjainkban világszerte elterjedt a gyorsétkezôk hálózata, ahol magas kalóriájú zsír- és szénhidrátdús ételeket szolgálnak fel. E kalóriagazdag étkezés, párosulva a mozgásszegény életmóddal, megfejelve a gyakori dohányzási és túlzott alkoholfogyasztási szokásokkal, nagymértékben felelôs lehet az elhízás járványszerû elterjedéséért. Az emberek jelentôs mennyiségû "luxuskalóriát" fogyasztanak, vagyis a szükséges anyagcsere-állapotuk fenntartásán túlmenô felesleges kalóriamennyiséget, mely azután zsír formájábam rakódik le szervezetünkben.
Az életmód és étrend meghatározó szerepére Karen O'Dea ausztrál orvosnô mára már klasszikusnak tekinthetô megfigyelése világított rá. Ismeretes, hogy a bennszülöttek Ausztráliában több mint 50%-ban jelentôsen elhízottak, s az obezitással együttjáró anyagcsere-, ill. szív- és érrendszeri betegségek is magas százalékban fordulnak köztük elô.
O'Dea néhány évvel ezelôtt megkért 12 bennszülöttet, hogy 10 hétre menjenek vissza az ôserdôbe, s ott ôseik életmódja és étrendje szerint éljenek. Alig 10 hét múltán testsúlyuk szignifikánsan csökkent, s ezzel együtt valamennyi kóros metabolikus és kardiovaszkuláris paraméterük javult (10).
A környezeti tényezôk fenti meghatározó szerepe mellett bizonyosan vannak genetikus okai is az elhízásnak. Ismeretes, hogy az elhízás egy-egy családban generációkon át öröklôdik és jól ismert az is, hogy ugyanazon étrendi és életmódi körülmények között a populáció bizonyos része súlyát megtartja, másik része hízik, esetleg súlyából veszít. Ezek a tények genetikai okok feltételezett szerepére utalnak. A kutatásokból az is világossá vált, hogy az egyszerû Mendel-féle egy gén öröklôdési séma nem magyarázhatja meg az elhízás rohamos terjedését. Valószínû, hogy az ún. poligén, multifaktorális öröklôdési mechanizmusról lehet szó. A kutatások részint laboratóriumokban használt számos generáción át tenyésztett obez – rendszerint rágcsáló –  egér, patkány törzsekre terjednek ki, részint generációkon át megfigyelt nagyon sovány, ill. nagyon kövér humán egyedekre. Ezenkívül ismert, hogy zárt etnikai közösségekben, mint pl. a rezervátumokban élô amerikai indiánok, észak-ausztráliai bennszülöttek, vagy az óceániai szigetlakók stb. jelentôs %-ban elhízottak. Ezt a tényt Neel dán kutató 1962-ben a "takarékos gén" elmélettel magyarázta. Ennek lényege, hogy a kôkorszakban a primitív ember az éhség és jóllakottság periódusaiban élt. Persze utóbbira csak ritkán került sor, rendszerint csak akkor, ha sikerült közösen valami nagyobb vadat elejteniük. Ilyenkor a vad húsát saját szervezetükben tárolták, olyan gének vezérelte "tárolási hormonok" segítségével, mint az inzulin. Ezen gén(ek) biztosították tehát az egyén és a fajta túlélését. Ezt a koncepciót nevezte a dán kutató "takarékos gén elmélet"-nek (thrifty genotype). A hirtelen sokkal jobb életkörülmények közé került zárt etnikai közösségekben e génesoportok már nem a túlélést biztosították, hanem jelentõs elhízáshoz vezettek, annak minden patológiás következményével együtt (11). Újabban felmerült az a lehetôség is, hogy nem a genotípus, hanem a fenotípus, azaz nem determináló örökletes tényezôk, hanem a jelentôsen megváltozott külsô körülmények vezettek az obezitás epidémiájához, mely környezeti jegyek azután generációkon át tovább örökíthetôk.
Kétségtelen, hogy "folyik a vadászat" az elhízás génje(i) után, de végleges eredményekrôl még nem lehet beszámolni. Ugyanakkor bizonyos eredmények mégis születtek ezen a téren.
Így kiderült, hogy bizonyos hormontermészetû fehérjeanyagok jelentôs szerepet játszanak az anyagcserében. A Leptin olyan peptid, amelyet a zsírsejtek termelnek, s amely képes genetikusan kövér patkányokat lefogyasztani. Ez a hormon feltehetôen a hipotalamuszon (fontos agytörzsi struktúra) keresztül fejti ki a hatását, ezenkívül más speciális agyi területeken is vannak receptorai.
A leptin gén feltételezett szerepe, pontosabban ezen gén mutációja hozzájárulhat bizonyos esetekben az elhízáshoz. Francia kanadai családokban végzett humán vizsgálatokban találtak egy ismeretlen gént, a Leptin-gén közelében a 7q31,3 kromoszómán. Ez a marker látszott felelôsnek e francia kanadai családokban bizonyos testsúlyváltozásokért (12).
Érdekes megfigyelés ugyanakkor, hogy jelentôsen elhízott egyénekben a leptinkoncentráció a normálisnak akár 300-szorosa is lehet. Valószínû tehát, hogy elhízottakban a Ieptin – feltehetôen a leptin-rezisztens receptorok miatt – nem tudja hatását kifejteni.
Újabb sejtbiológiai ismeretek
A "szétválasztó" (uncoupling) fehérjékrôl már közel 30 éve vannak adataink. Elôször csak a téli álmot alvó állatok zsírszövetébôl izolálták ezen fehérjéket, melybôl kiderült, hogy azon folyamatokat szakítják meg, amelyekben a szervezet energiát termel. Szellemesen úgy jellemezték hatásukat, hogy "lyukakat fúrnak" a szervezet energiaellátó csôvezetékében. Ilyen módon az ATP-szintézis, mely az energiatárolás megindulásához szükséges kiinduló folyamat, a "szétválasztó" fehérjék mûködése miatt nem indul be, az elveszett kémiai energia hô formájában távozik, a téli álmot alvó állatok így a hideghez adaptálódni képesek (13).
Ezt a fehérjét eleinte csak ezen téli álmot alvó állatok ún. barna zsírszövetében találták, s tekintettel arra, hogy az embernek röviddel születése után már nincs barna zsírszövete, úgy vélték, hogy e peptidnek a humán szervezetben nem lehet klinikai jelentôsége. Újabban azonban kimutatták, hogy az eredeti UCP 1 (uncoupling Protein 1) mellett több variáns is létezik (UCP 2, 3), melyek a humán szervezetben is megtalálhatók, mert számos szerv (agy, izomszövet) képes ezeket termelni. Normális körülmények között ezen peptidek inaktív formában vannak jelen, de ha a szervezet extra hôt igényel, akkor idegi humorális ingeráttevôdés útján norepinefrin termelôdik (állatokban a barna zsírszövet felszíni receptoraihoz kötôdve). Ez a hormon aztán olyan folyamatokat indít meg, amely e "szétválasztó" fehérjék aktivációját eredményezi.
Ezen peptidek szerepe az emberi elhízásban ma még távolról sem tisztázott, de lehetséges, hogy szerepük nemsokára felértékelôdik az obezitás kezelésében. Ezen fehérjék alapvetô feladata, hogy a szervezet belsô hômérsékletét minden körülmények között a "végsôkig" fenntartsák. Ezért például teljes éhezéskor, paradox módon ezen peptidek fokozottan mûködnek, jóllehet ilyenkor a fokozott kalóriatermelés a katabolikus folyamatok fokozását jelenti. A "magasabb" cél azonban a szervezet fennmaradása, s ezt a belsô hômérséklet állandósítása biztosítja (13).
Legutóbb osztrák kutatók elhízott egyéneken végzett megfigyeléseik alapján azt találták, hogy kövérekben és normális testsúlyú egyénekben az UCP-3 génnek a vázizomzatban található kifejezôdése azonos mértékû. Ha azonban elhízottakban folyamatos alacsony kalóriájú étkezést vezettek be, az ilyen étrend az UCP-3 kifejezôdését gátolta (down reguláció). Vizsgálataikból az osztrák szerzôk arra a következtetésre jutottak, hogy ezen "szétválasztó" fehérjék kóroki szerepe az emberi elhízásban nem valószínû (14).
Egyéb humorális tényezôk
Mint a szervezetben bárhol, normális körülmények között az energia hasznosításában is agonista és antagonista hatások szigorú egyensúlya érvényesül. A túlétkezés ellen ún. teltségérzést okozó hormonok védenek. Egyik legfontosabb közülük a kolecisztokinin (CCK). Ezt a hormont étkezés közben a bélfal sejtjei termelik, s hatásukra teltségérzés lép fel, csökken az étkezés mennyisége. Ha a hormont kívülrôl juttatják be, hasonló hatása van. Egyéb "teltségérzést" okozó hormonok is ismertek. pl. a bombesin, neuromedin, glukagon, sôt újabban a glukagonszerû peptid-1 (GPL-1) is. Utóbbi inzulinelválasztást serkentô hatását a diabétesz kezelésében kísérlik meg felhasználni, ugyanakkor direkt agyi struktúrákba beadva csökkenti a táplálékfelvételt, anorexigén módon hat.
Ezen hormonok bizonyos agytörzsi központokra hatnak, ezek receptorain keresztül fejtik ki hatásukat. Érdekes, hogy ilyen hatásuk ellenére sem csökkent azon egyének testsúlya, akik ezen készítményeket kapták.
Már esett szó a zsírsejtek termelte leptinrõl, mely genetikusan elhízott (ob/ob) egerekben megszünteti az elhízást. Ha a leptint közvetlenül a központi idegrendszerbe injiciálják, akkor gátolja a táplálék felvételét. Tekintve, hogy a leptin receptorok a hipotalamuszban helyezkednek el, úgy gondolják, hogy az agykéreg a leptin elsôdleges anorexigén receptor szerve. A leptinnek ezt a hatását talán az agy kapilláris endotél sejtjei továbbítják a megfelelô agyi központok felé.
Érdekes az inzulin hatása a táplálékfelvételre és a testsúlyra. Hatása sok szempontból megegyezik a leptinével. Direkt a központi idegrendszerbe juttatva az inzulint, az a megfelelô agyi struktúrák receptoraira hat. Hasonlóan a leptinhez, csökkenti a táplálékfelvételt, s közvetlenül a központi idegrendszerbe beadva érdekes módon a testsúlyt is csökkenti. Ha az inzulint bôr alá adják, úgy ismert módon fokozza az étvágyat, a táplálékfelvételt, s növeli a testsúlyt. Utóbbi hatásait régebben étvágyjavításra, testsúlygyarapításra is kihasználták (15).
A mellékvesék kéregállományában termelôdô ún. glukokortikoidok is jelentôs szerepet kapnak az energia homeosztázisban.
A nemrégen felfedezett neuropeptide Y anabolikus, étvágyfokozó hormon. Ezzel ellentétes a melanocortin, mely elôbbi hormon hatását képes ellensúlyozni.
Az említett néhány hormon mellett újabban számos egyéb hormontermészetû anyagot ismertek fel. Szerepük még kevéssé tisztázott, egyre növekvô számuk inkább csak jelzi, hogy a normális energia homeosztázis fenntartásában, a normális testsúly biztosításában milyen sok humorális tényezônek (is) jelentõs szerepe van (15).
Szociális körülmények
Az állat étkezési szokásait szigorú élettani hatások szabályozzák. A kiürült gyomorból reflexek indulnak az agytörzsi központok felé, a hormonális rendszer hatásainak eredôje okozza az éhségérzést, majd a kellô táplálék felvétele után a "teltségérzést" okozó humorális anyagok megszüntetik az étkezést. Az állatokban tehát  kizárólag csak megfelelô élettani hatásokra indul meg és fejezôdik be a táplálkozás.  Emberben rengeteg olyan szociopszihés hatás is közrejátszik, mely eltér az élettani effektusoktól. Az ún. kefalikus fázis az étvágy kialakulásának periódusa. Ebben az idôszakban az embert olyan hatások érik, mint például a kívánatos étlap tanulmányozása, mások jó étvágyú étkezésének szemlélése, kívánatos étkekrôl folyó beszélgetés, a számos idevonatkozó hirdetés, a rengeteg szakácskönyv stb. Ellentétesen hatnak az undort keltô effektusok, akár csak verbálisan is.
Hasonlóan csakis emberi tulajdonság, hogy gyakran sokkal több kalóriát veszünk magunkhoz, mint amennyire a homeosztázis fenntartásához szükség lenne. Ez a mechanizmus vezet aztán idôvel elhízáshoz.
Kezelés, megelôzés
Az elhízás nemcsak egészségügyi, szociopszichés, hanem súlyos anyagi terhekkel is jár, mind az elhízott egyénre, mind a társadalomra nézve. Az érintett egyén saját zsebének kiürítésén túl az elhízással szorosan kapcsolatos betegségek kezelésére fordított közös költségek valamennyi "fogyasztó" jellegû társadalomban jelentôsek.
Az étkezés az ôsember idejében hasonlatos volt az állatok táplálékfelvételi mechanizmusához. Az állatok éhségérzését a gyomor kiürülése indítja meg. Ilyenkor olyan humorális ingerek érik a megfelelô agytörzsi, agyi központokat, melyek éhségérzést indítanak meg, s az állat késztetést érez, hogy táplálékot keressen. Ezen mechanizmusokban egy sor, már említett hormonszerûen ható anyag játszik szerepet. Hasonlóan stimulálja a táplálékfelvételt a melanin-koncentráló hormon, vagy az újabban felfedezett Orexin-A és B (hipokretin-1 és 2).
Amikor az állat (és feltehetôen az ôsember!) jóllakott, mûködésbe lépnek a már említett "jóllakottsági" hormonok, mint a cholecystokinin (CCK), a leptin, (talán a központi struktúrákra közvetlenül anorexigén módon ható endogén inzulin!), a "szétválasztó" proteinek, glukagon, glukagonszerû peptid-1 (GLP-1) stb.  Mindezen fiziológiás hatások szabályozzák tehát a táplálékfelvételt és az étkezés befejezését.
Korunk emberében a helyzet azonban merôben más. Itt a táplálékfelvételt a már említett kefalikus fázis vezeti be.
Az állattól eltérôen a táplálkozás befejezését sem feltétlenül az élettani ingerek szabályozzák. Gyakran sokkal többet eszünk, mint amennyit neurohormonális rendszerünk "helyesnek tart". A jóllakottság után még érvényesülhet a kefalikus fázis stimuláló hatása. Ezért normális mennyiségû étkezés után nemritkán még további nagy mennyiségû ételt veszünk magunkhoz, s ezekkel a luxuskalóriákkal jelentôsen fokozzuk a testsúlygyarapodásunkat. Sôt, a szervezet – sajnos – alkalmazkodik a megnövelt kalóriabevitelhez, a gyomor kitágul, nehezebben húzódik össze, a szabályozó rendszer egy idô után kórossá válik, mindez kedvez a további elhízásnak.
Mik a legfontosabb teendôk, ha fogyni szeretnénk?
Étetmódi vá(tozások. A ma embere általában alig mozog, autón, vagy közhasznú jármûvön utazik, nem sportol, ebbéli tevékenysége rendszerint kimerül abban, hogy a tévé elôtt ülve megtekinti az aktuális sporteseményt. Kimutatták, hogy a rendszeres, intenzív testmozgás már akkor is javítja az elhízáshoz gyakorta kapcsolódó metabolikus, ill. szív- és érrendszeri eltéréseket, amikor az illetô még egy grammot sem fogyott. Így például csökken a vérnyomás, a vércukor szintje, a vérzsírok is kedvezôen változnak stb. Eredményes fogyókúra tehát aligha képzelhetô el intenzív testmozgás nélkül.
Étrendi változtatások. E két tényezôt természetesen csak együtt lehet sikeresen alkalmazni. A fogyókúrák alapelve egyszerû energetikai számolás. Akkor tud fogyni az ember, ha kevesebb energiát vesz magához, mint amennyit felhasznál. Vagyis a további fennmaradáshoz saját készletébôl kell az anyagcsere-folyamatokhoz további építôköveket lebontani. Fontos, hogy az energiabevitel tartós fogyókúra esetén is alkalmazkodjon az egyén igényeihez, szükségleteihez, természetesen a legalacsonyabb szinten, ez azonban nem jelenthet pl. 0 kalóriát (amit nem is olyan régen széles körben alkalmaztak). Az ún. 0 kalóriás kúra súlyos következményekkel járt, halálesetek is elôfordultak. Ma általában annyi kalóriát engedünk meg, hogy az illetô lassan, de folyamatosan adjon le súlyából, s azt meg is tartsa! Általában a napi energiafelvétel így 1000 kalória körül mozog, nemenként és foglalkozásonként, valamint életkor és általános állapot szerint meglehetôsen tág individuális határok között.
A natív cukrokat, állati eredetû zsírokat, teljes mértékben felszívódó szénhidrátokat (pl. fehér kenyér, burgonya) lehetôleg mellôzzünk.
A gyógyszeres kezelés fontosabb lehetôségeit csak vázlatosan ismertetem. Ezen szereket célszerû hatásmechanizmusuk alapján osztályozni.
1. Táplálékfelvételt akadályozó szerek, vagyis étvágyrontó hatásúak. Ezek csökkentik az éhségérzést, a táplálékfelvételt, általában az agyi központok közvetítésével fejtik ki hatásukat.
2. Zsírfelszívódást gátló készítmények. Ezek gyomor-bélrendszeri effektus útján hatnak, nem érintik az agyi receptorokat.
3. A táplálék hasznosítását növelô készítmények, melyek fokozzák a termogenezist, fizikai igénybevétel nélkül. 4. Zsírmobilizációt serkentô szerek, melyek periférikusan hatnak a zsírtömeg mozgósítása útján, vagy a trigliceridszintézis gátlása révén. Ezen hatásokhoz  sem szükséges fokozott fizikai igénybevétel, ill. a felvett táplálék redukciója.  E készítmények kombinációja is lehetséges, bár hosszú távú klinikai meg
figyelések még javarészüknél hiányoznak. Mindenesetre az intenzív kutatómunka optimizmussal tölthet el. bennünket a jövôre nézve (16).
 Röviden megemlítem a táplálékfélvétel két egymással ellentétes extrém kóros formáját:
1. Anorexia nervosa, az egyik legsúlyosabb pszichés megbetegedés, mely nemritkán halállal végzôdik. Lényege, hogy a beteg rendszerint helytelenül érzékeli saját testsúlyát (testséma zavar). Emiatt képtelen normálisan táplálkozni, a szervezet állandó katabolikus állapotban van. Nagyon régóta ismert  kórkép, precíz leírása is több mint 100 éves. Elôfordul, hogy fogyókúrázó betegek (fôleg nôk!) képtelenek abbahagyni a fogyást. (Nemrégen hazánkban is elôfordult ilyen eset, a média beszámolt róla, hogy egy 32 éves fiatalasszony halt bele a fogyókúrába).
2. Bulimia nervosa. Erre az újabban leírt alapvetôen pszichiátriai kórképre a kóros túlevés a jellemzô. Bár a lelki tényezôknek meghatározó szerepük van, nem lehet kizárni a fiziológiás szabályozó tényezôk "meghibásodását" sem. Érdekes megfigyelés az is, hogy ugyanazon betegben alternálva mindkét kóros állapot elôfordulhat.
Nem önálló, de gyakori kórkép, a kóros folyamatos "nagyevés" (binge eating disorder - BED), mely nem önálló pszichés kórforma, kezelése sokkal könynyebb, bár ez is pszichiátriai szakellátást igényelhet.
A fejlett országokban a testsúly kérdése egyre inkább az érdeklôdés elôterébe kerül. Bár mint említettem, mindenütt jelentôs az elhízottak aránya, nem elhanyagolható a "kórosan diétázók" számaránya sem. Érdekes azt is megfigyelni, hogy a diéta, a fogyókúra csaknem kizárólag a fehér ember sajátja. Afrikában, Ázsiában ez a kérdés elhanyagolható (persze figyelembe véve az ezen régióban gyakori éhezést, hiányos táplálkozást is).
A fogyasztói társadalom a maga széles körû reklámtevékenységével, ahol a különféle kulináris örömöket propagálják, nem kedvez az elhízás elleni küzdelemnek. Az elvi cél a fiziológiás táplálékfelvételi és befejezési mechanizmus eredeti visszaállítását kell, hogy jelentse. Ez a célt a mai viszonyok közepette csak komplex medicinális, szociális és pszichés erôfeszítéssel lehet elérni, de fontos, hogy ugyanakkor az étkezés örömszerzô funkciója se károsodjék. Mindebben persze a média segítsége elengedhetetlen. A nevelést már az óvodában kellene elkezdeni, például a jutalmazás soha ne édességgel történjék, hanem gyümölcs vagy saláták stb. formájában. Persze a jelenlegi vendéglátóipari hálózatnak is alkalmazkodni kellene a korszerû étkezés kívánalmaihoz stb.
E célok elérése még távol van, de egy egészségesebb társadalom megteremtésének érdekében mindent meg kell tennünk a korszerûbb táplálkozásért, az egészségesebb életmód megvalósításáért.
IRODALOM
1 Williamson D.F. et al.: Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. American Journal of Epidemiology 141. 1128 ( 1995)
2 Wickelgren I: Obesity, how big a problem? Science 280, 1364 (1998)
3 Blackburn G.: Effect of degree of weight loss on health benefits. Obesity Research 3 (suppl. 2.) 8S ( 1998)
4 Halmos T: Rizikótényezõk szerepe. Mit lehet tenni a szív- és érrendszeri megbetegedések ijesztõ elterjedése ellen? Magyar Tudomány, 2, 129, 1997.
5 Reaven GM: Banting Lecture. The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37, 1595 11988)
6 Halmos T: A Metabolikus Szindróma Iegújabb klinikai vonatkozásai. Lege Artis Medicinae 2, 84. ( 1998).
7 Halmos T. Kautzky L, Suha I: Metabolikus X Szindróma (szerk. Halmos T.) Springer Budapest. 1995. Idézi a Diabetes Világszövetség (IDF) kobei (Japán) kongresszusán elhangzott kerekasztalvitáját a témáról.
8 Björntorp P: Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 14. 1132 (1991)
9 Taubes G: As obesity rates rise, experts struggle to explain why. Science 280, 1367 (1998)
10 O'Dea K.: Westernisation, insulin resistance and diabetes in Australian aborigines. Med. J. Austr. 155. 258 (1991)
11 Neel JV : Diabetes mellitus-A thrifty genotype rendered detrimental by "progress"? Am. J. Hum. Genet. 14, 353 (1962)
12 Bouchard C.. Perusse L: Obes. Res. 4, 81 (1996)
13 Gura T: Uncoupling proteins provide new clue to obesity's causes. Science 280, 1369 (1998)
14 Esterbauer H., Oberkofler H., Dallinger G., Brebad D., Hell E., Krempler F., Patsch W.: Uncoupling protein-3 gene expression: reduced skeletal muscle mRNA in obese humans during pronounced weight loss. Diabetologia, 42. 302 (1999)
15 Woods S. et al.: Signals that regulate food intake and energy homeostasis. Science 280, 1378 (19981
16 Campfield LA: Strategies and potential molecular targets for obesity treatment. Science 280, 1383 (1998).

Vissza a tartalomjegyzékhez http://www.kfki.hu/chemonet/  http://www.ch.bme.hu/chemonet/

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.